用系統管理方法杜絕醫療事故

本文章是寫給醫學行業的專業人士看的，不過我相信普通讀者看了對系統改進也是會有啟發的。

又一次坐上了飛機，為節省時間，夜間航班幾乎成為了我的習慣。飛機現在不僅僅是快速，也意味著安全。不要看那些新聞報道的飛機出事了，似乎挺多的，但是實際上正因為罕見，所以哪個地方飛機出事了，總是會上全球的新聞，你看有哪個汽車事故會經常報道的？飛機現在是最為安全的旅行工具。飛機遭遇事故的機會要比車禍要少，但是我們的病人一腳邁進醫院的時候，安全性又如何呢？事實上要比街上遭遇汽車事故之後而死亡的機會要高得多了。

為何要提航空？是因為我們醫療行業需要向航空行業學習太多的安全管理經驗。

我經常會舉幾個我親身經歷的例子作為醫療安全管理的經典案例來和大家分享。

故事之一：大概是10年前我在我們的腫瘤病房工作，一天早晨，護士鬼使神差地犯了一個錯誤，誤將本來應該口服的一個液體插上了輸液器，然後掛在病人的靜脈裡面輸液，大概輸了200多毫升以後才被發現。那一天早晨我們到病房以後特別緊張，因為口服藥的製劑和靜脈葯從成分要求上來說差別很大的，我們特別擔心病人會出現肺栓塞死掉。所幸病人沒死，但是這個事件在醫院裡面造成了很大的影響，最後是病人告醫院，醫院賠錢，而護士最後從醫院離職。

故事之二：血液科的知名教授在門診的時候，一時糊塗把長春新鹼一個化療葯誤開成鞘內注射，這個藥物本來是不能做鞘內注射的，門診執行醫囑的護士雖然有猶豫，但是認為是知名的教授開出來的不會有錯誤，還是執行了醫囑，最後的結果是病人的神經受損了，造成了癱瘓。醫院最終也是賠了錢，但是病人的殘疾卻是終身的遺憾了，那個知名的血液科教授從此不再出門診了。

故事之三：以前我們婦科做了開腹子宮切除以後，通常會從腹部放一個酒精紗布進入陰道，以防止殘端感染，通常這個陰道紗布是在手術以後當時就取出的。但是不少的情況下陰道紗布術後忘記取了，有些病人甚至在手術以後1個月才發現，雖然不會有太大的問題，但是是一個丟臉的事情，通常的結果就是那個忘記取紗布的醫生會被上級醫生訓斥，甚至有一個進修醫生因此被停止了進修，中途回了家。但是不幸的事情是這樣的事情雖然經常被提醒，但是仍然每年會有一次發生。

這幾個故事是典型的案例，類似的不安全事件我想可能在醫院裡面工作的你會數不勝數，還有很多的事件是發生了，但是還沒有導致嚴重的結果的，譬如說上級醫生交待你第一天手術回去以後當天晚上取紗布，但是你忘記了，第2天早晨突然想起來了，這個時候往往就是自己偷偷地取了，上級醫生也就不知道這件事情。還有譬如開藥的時候忘記病人的過敏史了，給過敏性哮喘的病人使用了米索這樣的禁忌葯，因為經驗不足導致診斷或者處置錯誤這樣的事情在醫院裡面就更多了，人本身的複雜性和醫學的局限，這樣的事情其實不少發生。

看到這兒，如果你不是一個醫務工作者，恐怕是看了以後心驚膽戰，醫院，難道是這麼不安全的地方？答案是：是。一個病人來到醫院，遭遇到不安全事件導致死亡或者受傷害的幾率要遠遠高於在飛機上發生空難，高於在街上被車撞了的機會。在目前來說，醫院還是一個不太安全的地方，雖然我們一直在進步，但是比起別的行業來說還是差點的。

曾經，航空業也是這樣，在19世紀早期的時候，坐飛機旅行也是一件不安全的事件，飛機掉下來的時候，人們往往譴責的是飛行員，認為是飛行員操作失誤導致的失職，因此造成了飛機失事，但是於事無補，因為那個飛行員也往往死於了空難。

航空行業後來認識到了這個問題，大家認為譴責飛行員的失職是無益於解決問題的，所以停止對飛行員的譴責，轉而關注系統的安全。從那之後，航空行業的安全性得到了很大的提升，坐飛機旅行也逐漸變得安全起來。現在大家在坐飛機旅行過程中可以看到諸多的安全提醒，譬如飛機起飛前的安全教育，告訴大家關閉手機，飛機降落前的安全檢查，更有更多的系統方面的改進措施，譬如TCAS系統在為了避免兩架飛機在空中相遇的時候相撞而採取的計算機自動處理系統，飛行員為了應付各種空中的情況，每年需要到模擬艙去訓練2次。

在航空行業，有一個著名的海恩法則，海恩法則提醒我們，每一個事故的背後有29個隱患，每一個隱患的背後則有300個徵兆。航空行業現在有要求每一個團隊的成員進行報告隱患和徵兆的責任，在航空行業的文化是鼓勵大家上報，逐漸補漏，系統就越來越安全。航空行業還在安全改進上摸索了其它的一些經驗，譬如用一些容易記憶的標準化流程來處理緊急情況，減少對飛行員記憶的依賴。

回到我們的醫療體系，大家想想我們現在的體系是不是在鼓勵大家去積極報告這樣的隱患和徵兆？恐怕是沒有，就象我前面描述的那樣的情況，醫生們害怕被上級領導批評，會把自己犯的錯誤偷偷地給抹掉，最好是任何人都不知道，因為知道了要挨批評也要丟臉，這就是我們醫療行業普遍存在的文化，譴責譴責譴責！譴責使得人害怕自己的錯誤被暴露，害怕自己被懲罰，這是人的普遍心理。我在之前一篇孕產婦死亡的文章裡面也提到，因為我們追責的文化，導致了很多問題的真相被掩蓋，不利於問題真正得到解決。

譴責的文化會讓人儘可能逃避譴責掩蓋真相，這通常是於事無補的，如同譴責失事的飛行員一樣，同樣的錯誤照樣會在另外一個人身上發生。辭退了一個護士，把口服藥發生輸入到靜脈的事情，還有可能將來會發生在另外一個醫院，另外一名護士上。陰道紗布遺漏事件就是如此，儘管領導譴責了，儘管進修醫生辭退了，但是同樣的事件每年仍然在發生。

圖1. 醫療錯誤造成的病人死亡遠遠高於其它意外

圖2. IOM發表的To Err isHuman的報告

2000年，美國醫學會發表了一篇有關於病人安全著名的報告，《To Err is Human》，裡面指出醫生是人，人無完人，是人就是要犯錯誤的。對於醫療系統的安全問題，我們也必須學習航空行業，停止對人的譴責，轉到對系統的關注和改進上來，這是科學，我們的醫療管理也必須逐漸從經驗過渡到科學的軌道上來。

科學管理的首要點，我們必須承認人性的脆弱，我們必須要學習航空行業，努力把我采醫療行業的各種隱患和徵兆找到，並針對這些問題做些系統性的改進，我們的醫療系統也就會越來越安全。

圖3. 瑞士乳酪理論

在醫療領域的安全管理，我們需要了解「瑞士乳酪理論」 （圖3），瑞士乳酪是一個個孔狀乳酪片疊在一起的，若是當所有的孔都在一條線上的時候，就會形成一個空洞。，當諸多屏障都失效的時候，一個事故也就發生了。譬如前面我舉例的那個血液科教授開錯葯把長春新鹼打到鞘內的事件，若是教授開藥的時候仔細思考下，錯誤可能不會發生；若是我們的電子處方系統裡面有高危藥物管理，長春新鹼不讓在電腦內開成鞘內注射，錯誤也不會發生；藥房的藥師在發葯的時候發現錯誤給制止了，錯誤也不會發生；護士做鞘內注射的時候，遲疑下，和教授確認下，錯誤也不會發生。但是在這件事情上，所有的屏障都失效了，事故就發生了。為了讓我們的系統更加安全，為避免這樣的事情再次發生，後來醫院引進了高危藥品管理系統，醫生再開長春新鹼鞘內注射，系統就不讓醫生開了。

圖4. 通過口服液瓶塞的改進減少護士犯錯的機會

同樣的，系統改進的辦法有很多，輸錯液的護士辭職了，可能還會有下一個護士犯錯，但是系統若是讓我們的護士犯錯變得有難度，我們的系統讓她犯錯都不太可能。有沒有辦法讓護士不再發生把口服藥輸入靜脈的錯誤呢？答案是有的，這個是後來廠家在口服液包裝上做了改進，大家再打開藥瓶的時候，原來的膠皮塞變成了橡膠墊片，護士就是再把瓶子倒過來想輸液，也變得不可能。

讓犯錯變得更加困難些，這是我們未來需要努力的目標和方向，辭退一個護士，還有下一個，但是系統改進了，護士想犯錯都不可能。我們還是需要強調的是我們醫療體系必須要停止對人的譴責，我們醫療體系內沒有壞的人，只有壞的制度。在過去妨礙我們進步的是我們老是在譴責那些犯錯誤的人，如同當年在譴責犯錯誤的飛行員一樣，我們必須要停止批評個人，轉而關注我們的系統，這是進步。

圖5. 2013年暢銷書《清單革命》

2014年，我閱讀了一本暢銷書，是阿圖醫生寫的《清單革命》，我建議每一位醫務工作者都買了讀一下，尤其是那些在管理崗位上的人。作者提出了很多系統改進的辦法，其中一個比較有效的就是清單。別小看清單，清單讓我們醫生做的事情系統化、流程化起來。

圖6. 手術安全核查表

阿圖醫生在全世界8個醫院的研究發現，在手術之前執行Time Out（安全核對）制度，可以讓手術的死亡率和術後感染率下降。

圖7. 病人安全核查表

為了杜絕我們的子宮切除術後的陰道紗布遺漏事件，我們也執行了清單檢查，我在病房內把術前容易遺漏的檢查化驗，術後需要拿掉的管子、需要拆除的縫線、要拿掉的紗布都列在清單上，清單讓我們做事有序規則起來，杜絕我們醫生再犯錯，這也是系統改進的一個方面。

圖8. 艾賓浩斯記憶遺忘曲線

要承認人性的弱點，我們必須要來回顧下心理學，心理學上有一個著名的艾賓浩斯記憶遺忘曲線，它告訴我們，人對於記憶的內容，一天以後我們只能記得1/3，一周以後只能記得1/4，這就是人的弱點。在中國過去那麼多年的中小學教育、大學教育，都是應試教育，應試教育，尤其是文科的內容，基本上是要考你能背多少內容，這個基本上就決定了你的成績和未來的表現，但是，我們設計一個安全的醫療體系的時候，我們就不能靠每個人的記憶，我們必須要假設系統裡面最笨的那個人，記不住的那個人遇到緊急情況的時候如何來處理。舉例來說，在過去，我們通常要求在做完新生兒復甦培訓以後，記住每一個新生兒插管需要用的插管型號和藥品劑量，但是無奈的是，醫生們會遺忘的，培訓也許是在一年之前了，他們也許到了急救那一刻會忘記了，若是按照醫生的嚴格要求就強迫醫生記住，並採用正確的導管型號和藥品劑量，沒有用對造成安全問題就是醫生的罪過。這是下策，上策是什麼？我們為何不能在產房裡面設置一些固定包裝的新生兒搶救包？2000g一個，2500g一個，3000g一個，……包裡面預先放好對應體重孩子的插管和藥品包裝，遇到搶救的時候，不必醫生來記憶，拿起對應體重孩子的搶救包就來處理，這樣醫生犯錯的機會也就少多了。

圖9.美聯航1549航班迫降事件

再學航空行業，BBC2013年有一個醫療安全的節目，How to make How to Avoid Mistakes in Surgery（如何避免手術中的錯誤），裡面講了一個飛行員如何在兩個發動機被鳥撞了之後，如何將飛機迫降在河上的一個故事，飛行員講到如何實現轉危為安的時候，提到了公司對他的訓練的功能，當飛行員面臨危機的時候，他們不是靠著個人英雄主義在指揮自己大腦，而是靠著執行了公司培訓的時候的操作手冊。

圖10. 航空公司模擬艙的訓練

因此我饒有興趣地了解飛行員是如何培訓了，特意去一個航空公司的模擬駕駛艙學習了下，非常有興趣的是飛行員是如何在學習培訓的，值得我們醫療行業的人學習的是，飛行員每年都需要2次進入模擬駕駛艙進行模擬各種危急情況的處理培訓，只有培訓合格了以後，飛行員才可以再上天。回到我們的醫療行業，譬如我們的婦產科醫生、助產團隊的人，有沒有為一些危急的情況做過演練，有沒有一些模擬培訓？我們可以不可以象飛行員一樣遇到緊急情況的時候就採用程序化的解決方案？在複雜問題上應用標準化的流程解決問題，讓風險降低，這個是我們醫療行業應該向航空行業學習的。

圖11. 產後出血處置流程清單

圖12. ALSO培訓是一個結合產科急症的流程化培訓項目

我在國內做ALSO（產科高級生命支持教程，參見http://also.china-obgyn.net）培訓10餘年了，其實我們一直在教醫生們用一些標準化的流程來解決醫療的問題，譬如應用HELPERR的口訣處理肩難產，用ABCDEFGHIJ的口訣使用產鉗吸引器助產，最近我也給產房設計了一個團隊處理產後出血的流程圖，其實種種類似的標準化流程，就是我們向航空業學習的一個結果。

對於人類錯誤，有大概3種不同的類型。一種是以技能為基礎的習慣性動作錯誤，譬如開車的時候遇到紅燈就停車，當技能足夠熟練的時候，這些動作是下意識的，就譬如護士看到液體瓶就會想起來用輸液器，這些動作有的時候太習慣了，有的時候勞累或者分心的時候就會發生錯誤，對於這些錯誤，需要執行三查七對，需要對自己的下意識行為進行監測。第2類是出現一些危機的時候，採用了錯誤的規則，譬如肩難產發生的時候使勁壓病人肚子或者使勁牽拉胎兒肩膀，這是規則應用錯誤，要解決這類的錯誤，需要學習並應用正確的規則，並減少對記憶的依賴。第3類是那些遇到了比較複雜的問題，譬如那個北醫三院的孕產婦發生了胸痛，需要診斷鑒別診斷有的時候搞清楚了有的時候搞不清楚，這類診斷錯誤或者治療錯誤，導致的意外可以原諒。前兩類的錯誤在科學化管理以及學習的基礎上儘可能避免。

No blaming culture，沒有譴責的文化是我們的醫院未來需要慢慢逐漸形成的一個文化，再次提倡向航空業學習，多去發現醫療流程、機構中的徵兆和隱患，在事故還沒有發生之前就去想辦法去堵住這些漏洞，作為一個比起航空系統還要危險很多倍的醫療體系，我們需要改進地方還有很多，捨棄掉過去一味譴責個體的做法，轉到關注我們系統的安全上來。醫療安全管理也是一門學問，我希望我們未來有更多懂得科學管理的領導，構建一個更加安全的醫療體系，讓我們的老百姓就醫更加放心。

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