2018 ESC 暈厥診斷與處理指南臨床實踐指導：短暫意識喪失的病史要點（第三部分）
4.短暫意識喪失的病史要點
下列五個表格中所列要點來自數個數據源。請注意其中大多數要點評估其敏感性及特異性的信息並不充分。這是由ESC採用的評估短暫性意識喪失（TLOC）的分類方案。
4.1暈厥的觸發因素
表4.1 診斷短暫意識喪失的病史要點
| 病史線索 | 可能的診斷 | 參考文獻、評論、定義 |
| 仰卧位（清醒） | -由於疼痛或恐懼導致的心臟抑制性VVs-心律失常-PPS和PNES | 癲癇83心臟84 |
| 正常睡眠期間 | -癲癇-心律失常-如果VVs前驅癥狀導致覺醒+醒後暈厥：「睡眠暈厥」 | 癲癇83，,85睡眠暈厥86,87 |
| 坐位 | 所有原因（包括「直立VVS」和經典OH） | VVS 88,89 |
| 站立一段時間 | -所有病因-若只有站立時發生TLOC：OH直立性VVS | |
| 從彎曲或蹲下的位置站起來或直立後走了幾步 | 早發OH和經典OH | 早發OH 90 |
| 小便、大便 | 情境反射性暈厥（註：大便和腹瀉可能是VVs的觸發因素，也可能是VVs的癥狀） | 小便91-93大便 93，94 |
| 咳嗽 | 情境性暈厥（通常是長時間的劇烈咳嗽，常見於患有肺病的吸煙者） | 95-98 |
| 吞咽 | 情境性暈厥（常見食道疾病） | 99 |
| 大聲笑，講笑話，不期而遇的偶遇熟人 | 猝倒（詢問白天過度嗜睡情況） | 100 |
| 大笑 | 情景反射性暈厥（非常罕見） | 101,102 |
| 進食期間和進食後 | 所有原因（特定情況）-僅在進食期間/之後（15分鐘）：餐後低血壓，尤其是伴有自主神經功能衰竭的老年人-如果在進食時易發：心律失常/Brugada綜合征 | 餐後低血壓103,104 |
| 頭部運動，頸部受壓，剃鬚 | 自發性頸動脈竇性暈厥 | 105 |
| 恐懼、疼痛、插入器械 | 經典VVS | 90 |
| 體育鍛煉期間 | 結構性心臟病-心律失常：房室傳導阻滯，LQT1，兒茶酚胺敏感性VT-可能發生於自主神經衰竭-在非常年輕/青少年中的VVS | Effort研究84 |
| 停止體育鍛煉後 | 中老年人運動後低血壓：自主神經衰竭年輕人：VVS，尤其訓練有素的運動員 | 房顫 106,107VVS 108,109 |
| 手臂運動時 | 竊血綜合症（非常罕見） | 110 |
| 心悸 | 心臟：快速心律失常VVS、POTS導致的體位性心動過速 | 111暈厥與癲癇 112 |
| 除恐懼以外的強烈情緒（如爭吵） | 猝倒症心律失常：兒茶酚胺敏感性多形性VT；兒童和青年人的運動中也可見 | 昏倒100兒茶酚胺敏感性多形性VT 113,114 |
| 驚嚇（如鬧鐘） | LQTS2驚嚇性癲癇 | LQTS2 115癲癇 |
| 高熱期間 | VVS（更頻繁）Brugada綜合征 | 伴有/不伴有發燒的暈厥有許多病例報告，但沒有系統的總結 |
| 閃光燈 | 光敏性癲癇 | 117,118 |
| 睡眠剝奪 | -癲癇-VVS | 癲癇83,119 |
| 高溫/溫暖/熱水浴 | -VVS-經典OH | VVS 39OH 120,121暈厥與癲癇 112 |
AF=房顫；AV=房室；LQTS=長QT綜合征；OH=直立性低血壓；PNES=心因性非癲癇發作；
POTS= 體位性心動過速綜合征；PPS=心因性假性暈厥；TLOC=暫時性意識喪失；VT=室性心動過速；VVS=血管迷走性暈厥
4.2開始發作時
表4.2 診斷短暫性意識喪失的病史依據要點：開始發作時
| 病史線索 | 可能的診斷 | 參考文獻、評論、定義 |
| 視力變化：看到黑點，失去色覺（罕見）。聽力變化：聲音遙遠，嗡嗡聲或耳鳴 | 暈厥：腦灌注不足的癥狀，與暈厥的原因無關 | 122 |
| 噁心、出汗、蒼白 | 反射性暈厥：自主神經激活 | 出汗（暈厥與癲癇）112 |
| 肩部和頸部疼痛（「衣架樣式」） | 經典型OH：局部肌肉缺血 | 123,124 |
| 發作時大叫（發作性哭叫） | 癲癇 | 125 |
| 腹部上頂感 | -癲癇先兆-VVs中出現腹部上頂感，並不常發 | 癲癇126VVS 122 |
| 腹部上頂感，不愉快的味覺或嗅覺，或患者特殊的其他並在發作中反覆出現的現象 | 癲癇先兆 | 127,128Deja vu/jamais vu（癲癇發作前） |
OH=直立性低血壓；VVS=血管迷走性暈厥
4.3發作期間（目擊證人證詞）
表 4.3 診斷短暫性意識喪失的病史依據要點：發作期間（目擊證人證詞）
| 病史線索 | 可能的診斷 | 參考文獻、評論、定義 |
| 跌倒 | ||
| 倒下，僵硬 | -強直期癲癇-暈厥不常見（所有原因） | 129 |
| 鬆弛，倒下 | -暈厥（所有類型）-失張力性癲癇（罕見，兒童） | 失張力性癲癇發作 |
| 抽動a唯一表現 | 區分暈厥和癲癇的作用有限；需要詳細資料 | |
| 從倒下前開始（部分，單側） | 癲癇 | - |
| 倒下後開始 | -癲癇-暈厥 | - |
| 對稱、同步 | 癲癇 | |
| 不對稱、不同步 | 暈厥，癲癇可能性很小 | - |
| 從失去意識開始失去意識後開始 | -癲癇-暈厥（通常數秒後）暈厥 | 暈厥3暈厥3（平均20秒左右） |
| LOC發作30秒之內 | 如果確定，暈厥可能性遠大於癲癇 | 癲癇發作：平均74秒，131平均94秒132暈厥3 |
| LOC持續1分鐘以上 | 如果確定，癲癇可能性遠大於暈厥-PNES | 癲癇發作131暈厥3 |
| LOC持續5分鐘以上 | -PPS-PNES | PNES與癲癇發作85,133,134PPS135 |
| 很少抽動（10次左右） | 暈厥可能性遠大於癲癇 | |
| 很多抽動（100，不計其數） | -癲癇-PNES | |
| 僅限於一側肢體或一側 | -癲癇暈厥 | - |
| 不規律動作（Pelvic thrusting） | -PNES額葉癲癇，顳葉罕見癲癇發作 | 136,137兒童：非常罕見134 |
| 抽動的強度和性質反覆變化 | -PNES | 85 |
LOC=意識喪失；PNES=心因性非癲癇發作；PPS=心因性假性暈厥。
「陣攣」一詞在日常生活中僅限於癲癇，而「肌陣攣」一詞用於暈厥的抽動以及某些類型的癲癇，並用於描述缺氧後的抽動。
「抽搐」這個詞最適合用於癲癇。「肌陣攣性痙攣」對原因的診斷沒有意義，最好避免用作無根據的結論。
4.4其他
表4.4 診斷短暫性意識喪失的病史要點：其他方面
| 病史要點 | 可能的診斷 | 參考文獻、評價、定義 |
| 嘴部不自主運動（咀嚼、發出聲響，抖動） | -癲癇-暈厥（經常發生，但易被忽視） | 暈厥3 |
| 面部青紫 | -癲癇-心源性暈厥 | VVS 或心律失常性暈厥138 |
| 睜眼 | -癲癇-暈厥（眼睛僅微閉，見於時間持續很短的暈厥） | 癲癇或PNES139 |
| 意識喪失時閉眼 | -PPS-PNES-腦震蕩 | PPS135PNES140-142 |
| 舌咬傷 | -單側或兩側舌咬傷癲癇可能性大於暈厥-暈厥少見，僅舌尖咬傷-不能區分PNES和癲癇-意外跌倒造成舌裂傷 | 創傷143癲癇或暈厥112，144，145癲癇或PNES146 |
| 尿失禁 | 無法區分癲癇和暈厥，也無法區分癲癇和心因性TLOC | 147 |
| 局部麻痹，共濟失調，腦幹癥狀 | 椎基底動脈TIA | 148 |
| 打鼾呼吸 | -癲癇可能性大於PNES-暈厥（短暫的約10秒左右的低灌注） | 癲癇85暈厥3 |
| 轉頭 | -癲癇（長時間）-嚴重低灌注的暈厥（小於30秒） | 暈厥或癲癇3,112 |
| 突然嚴重頭痛，伴隨嘔吐及頸背部強直 | 蛛網膜下腔出血 | 149 |
| 明確的LOC持續10-30分鐘 | -非TLOC-PNES或PPS（更確切地說「假性昏迷」）-由創傷代謝等原因引起的LOC | 135 |
| 眼睛顫動 | PNES可能性大於癲癇 | 139 |
| 擦傷和其他損傷 | 所有原因（包括PPS,PNES） | PNES150 |
LOC=意識喪失；PNES=心因性假性暈厥；PPS=心因性非癲癇發作；TIA=短暫性腦缺血發作；TLOC=暫性意識喪失；VVS=血管迷走性暈厥；
4.5發作後
表4.5診斷短暫性意識喪失的病史要點：發作後
| 病史要點 | 可能的診斷 | 參考文獻、評價、定義 |
| 噁心、嘔吐、出汗、臉色蒼白 | -反射性暈厥:自主神經激活-對任何原因引起的TLOC的應激反應 | - |
| 恢復意識後立即清醒 | -暈厥-癲癇（極其罕見） | - |
| 5-10秒的迷惑和驚訝，即刻恢復記憶 | 暈厥（典型，但易被忽視） | 3 |
| 恢復意識後，混亂及恢復記憶時間需要數分鐘 | 癲癇 | 112 |
| 昏睡 | -癲癇（開始發作時就出現昏迷）-反射性暈厥（自主睡眠，尤其是兒童） | 151 |
| 肌肉酸痛（非撞傷導致） | 癲癇和PNES | 152 |
| 胸痛 | 心臟：缺血 | 153 |
| 哭泣 | -嬰兒：所有原因 | PNES85 |
PNES=心因性假性暈厥；PPS=心因性非癲癇發作；TLOC=短暫性意識喪失
4.6既往史
表4.6診斷短暫性意識喪失的病史要點：既往史
| 病史要點 | 可能的診斷 | 參考文獻、評價、定義 |
| 最近發生的或改變了使用藥物 | -VVS（使用減肥、降血壓藥物）-OH-心律失常（長QT綜合征） | |
| 心臟疾病史 | 心臟：心律失常或結構性心臟病 | - |
| 高血壓 | -藥物導致的OH-自主神經功能衰竭的OH(如果僅測量仰卧位或坐位血壓難以發現) | |
| 帕金森氏病 | OH(自主神經功能衰竭:帕金森氏病，多系統萎縮) | 154,155 |
| 持續數年的陽痿和排尿問題 | 如果存在OH：自主神經衰竭 | 31 |
| 直立不耐受 | -VVS -OH -POTS | 根據定義 |
| 癲癇病史 | 癲癇 | - |
| 腦結構性損傷 | 癲癇 | - |
| 既往可能的創傷事件 | -PNES-PPS（非必須！) -其他巧合的原因 | 156 |
| 既往精神病、抑鬱症 | 抗抑鬱或抗精神病藥物導致的OH | 157-160 |
| 40歲之前猝死的家族史 | 遺傳性心律失常/心肌病/胸主動脈夾層 | 161,162 |
| 糖尿病 | -心源性暈厥-OH（繼發性自主衰竭）-（低血糖引起的LOC：相對TLOC時間太長） | OH163 |
| 35歲之前發生VVS | VVS較心律失常暈厥可能性大 | 138 |
| 35歲之前無暈厥史 | VVS可能性小 | VT和VVS164 |
| VVS家族史 | VVS可能性大（但僅占暈厥人群的1/3） | 165-167 |
| 年輕時有類似VVS發作 | VVS可能性大 |
BP=血壓；LOC=意識喪失；OH=體位性低血壓；PNES=心因性假性暈厥；POTS=體位性心動過速綜合征；PPS=心因性非癲癇發作；VT=室性心動過速；VVS=血管迷走性暈厥
（蔡英 周曉茜譯 浦介麟 劉文玲審）
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