早期胃癌篩查現狀及思考

胃癌作為全球最常見的惡性腫瘤之一，其全球發病率居所有惡性腫瘤第2位，死亡率居第4位，其中近50%在東亞國家，且50歲以下人群的發病率正在逐漸上升。我國是胃癌高發國家，其總體發病率和死亡率分別為30%和21.48%，均高居所有惡性腫瘤的第2位。根據2015年中國癌症數據報告顯示，我國每年胃癌預估新發病例高達67.9萬例，約佔全球42.6%；死亡病例達49.8萬例，約佔全球45.0%。因此，降低我國胃癌發病率和死亡率成為當前亟待解決的重大公共健康問題。

研究證實，胃癌的預後與發病年齡、性別、病理類型與分期、分化程度、治療方法和時機的選擇、是否伴有遠處淋巴結轉移等諸多因素密切相關。進展期胃癌的預後差，其死亡率超過60%，5年生存率低於30%，且大量耗費有限的醫療資源，而早期胃癌可獲得根治性切除，預後較好，5年生存率可超過90%。因此，提高人群早期胃癌檢出率，對改善患者預後、提高生存率具有重要的現實意義。

基於我國目前社會經濟和文化教育發展的現狀，社區「無癥狀」的自然人群相對缺乏胃健康管理的觀念，不會主動進行胃癌預防相關檢查。所以，我國目前診斷為胃癌的人群主要是來醫院就診的有癥狀患者，這種針對有癥狀人群的機會性篩查，顯然無法發現足夠多的早期胃癌。因此，我們需要將工作重點放在胃癌高發地區的自然人群中，研究並制定科學高效的篩查策略，這樣才能發現足夠多、足夠早的胃癌，從而改善預後、降低死亡率，用較少的成本獲得較高的社會經濟效益。

一、

國外早期胃癌篩查現狀

作為胃癌高發國家，日本和韓國在早期胃癌篩查研究方面起步較早，且已經取得了一定的成效，其早期胃癌的診治率分別達到了70%和50%。因此，雖然日韓的胃癌發病率較高，但其死亡率與發病率的比值卻明顯低於我國和西方國家，這與他們國家的篩查策略密切相關。年胃癌死亡與發病的比值是目前判斷胃癌診治預後的綜合指標，根據WHO 2012年資料顯示，日本、韓國和我國分別為0.41、0.31和0.79。從數據中可以看出，日韓胃癌患者的預後相對較好，這和他們開展早期胃癌篩查工作，從而提高早期胃癌發現率有關。

目前常用的胃癌篩查方法包括血清胃蛋白酶原(PG)、血清胃泌素-17(G-17)和幽門螺桿菌(Hp)抗體檢測、上消化道鋇餐和內鏡篩查等。研究顯示，胃鏡和鋇餐檢查可明顯提高早期胃癌發現率、降低胃癌死亡率，因此在胃癌篩查中顯得更具優勢，且在基於大規模人口的早癌篩查中得到越來越廣泛的應用。自從1983年以來，日本在全國範圍對年齡≥40歲的目標人群開展上消化道鋇餐的胃癌篩查工作，再根據鋇餐結果對需要進一步檢查的人群進行胃鏡檢查。2012年日本全國47個地區參加鋇餐胃癌篩查的總人數為3 784 967人，僅占目標人群的5%，參加鋇餐檢查人群中平均8.8%需要進一步胃鏡檢查，最終271 810人實際接受了胃鏡檢查。

此外，有研究表明，相比影像學檢查方法，內鏡檢查可使胃癌死亡率下降50%～67%，在早期胃癌的最佳檢測策略中顯示出更優的成本-效益和更高的敏感度與特異度。以日本新瀉市為例，2004年參與胃癌篩查的30 690例40歲以上的人群中，內鏡篩查的早期胃癌發現率為0.87%，是X線篩查的2.7倍，而花費僅為其四分之一(160.8萬日元比417.7萬日元)。

因此，日本政府在2016年正式決定將胃癌的內鏡篩查作為國家項目，並將40歲以上人群作為目標篩查人群。根據2012年胃癌篩查的參與率，如果將30%的參與者從X射線檢查(鋇餐)轉到內鏡檢查，需要增加大約100萬額外的內鏡檢查。但是由於醫療資源分配不均、增加的額外內鏡檢查數量巨大等因素的影響，內鏡篩查首先只能應用於醫療資源相對豐富的城市，對於醫療資源不足的地區，在40歲以上目標人群中直接進行胃鏡檢查仍然顯得比較困難。因此，如何通過成本-效益比運用合理的篩查方法篩選出目標人群中真正需要進行胃鏡檢查的高危人群就顯得格外有意義。日本最近的一項研究顯示，血清抗幽門螺桿菌IgG抗體(HPA)和PG濃度的聯合檢測可有效地對胃癌發病風險進行分層，並在此基礎上給予不同的胃鏡檢查建議，相比在目標人群中直接進行胃鏡檢查，其在成本-效益方面更具優勢，是胃癌風險篩查的一種有效方法。

在韓國，國家癌症篩查項目(NCSP)於2002年起對年齡40歲以上的人群提供2年1次的胃鏡或鋇餐造影篩查機會，並且大部分的費用由國家健康保險篩查項目進行支付。因此，韓國胃癌篩查的參與率由2002年的12.7%提高到2012年的43.9%。除了國家癌症篩查項目以外，機會性胃癌篩查在韓國也有廣泛的應用，且參與率亦在顯著增加，由2004年的39.2%增加到2012年的70.9%，這不僅有政府主導的因素，更得益於全民癌症防範意識的提升。韓國於2002年至2003年對納入早期胃癌篩查的16 584 283名年齡≥40歲的人群進行胃鏡或上消化道造影檢查，與未接受篩查的受試者相比，早期胃癌發現率分別提高了41.7%和72.3%；並且隨著內鏡檢查次數的增加，胃癌死亡人數呈現明顯下降趨勢。

儘管日、韓已將胃鏡作為胃癌篩查的主要手段，但由於人口基數巨大、醫療資源相對不足等原因，他們尚無法將胃鏡檢查直接應用於全體自然人群的大規模胃癌篩查，更加優化的符合自身國情的篩查方法尚有待進一步的研究。

二、

我國早期胃癌篩查現狀

及取得的初步成果

我國是世界胃癌大國，目前早期胃癌的診治率仍小於10%，遠低於日本的70%與韓國的50%。儘管胃鏡檢查在我國已經得到廣泛使用，但早期胃癌的發現仍然依賴於機會性內鏡篩查，主要在有癥狀的就醫人群中進行，導致早癌發現率不高。社區"無癥狀"自然人群和以上有癥狀就醫人群的屬性顯然不同，因此，在我國要想提高早癌發現率，必須走入社區開展早期胃癌篩查。可是由於我國地域遼闊，加上醫療資源分布、社會經濟發展、文化教育程度和傳統觀念等的影響，在自然人群中(尤其是農村、郊區等地區)直接推行胃鏡篩查顯得十分困難與不現實，因此，在借鑒日韓經驗的基礎上探索制定適合我國國情的篩查方法顯得迫在眉睫。

基於我國的國情，社區胃癌篩查首先要通過某種高效、簡便、創傷小、經濟可行的方法相對精確地確定自然人群中需要胃鏡檢查的胃癌高危人群，儘可能縮小內鏡篩查範圍，制定適合我國國情的早癌篩查方案。2014年和2018年《中華消化內鏡雜誌》相繼發表了《中國早期胃癌篩查和內鏡診治共識意見》和《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》，以指導我國早期胃癌篩查工作。根據共識意見的推薦，首先通過流行病學調查確定「胃癌風險人群」或「胃癌篩查目標人群」，進一步行PG、G-17、血清Hp抗體的檢測，最終根據血清學檢測結果以及新型胃癌篩查評分系統，分別給予不同的內鏡檢查與隨訪指導建議。這些共識充分考慮到我國國情，確定了開展胃癌篩查工作的原則，有重要的指導意義。

隨著篩查手段的不斷發展及對早癌篩查的逐步重視，在全國部分地區開展早期胃癌的篩查工作也取得初步成果。通過對胃癌高危人群進行早期篩查，可明顯提高早期胃癌的檢出率，從而有效延緩胃癌進展、降低其死亡率。以遼寧省庄河地區為例，通過對1997年至1999年、2002年至2003年和2007年至2011年期間，共計13 078人進行PG檢測和胃鏡胃黏膜活檢篩查，共檢出胃癌108例，其中早期胃癌分別占檢出胃癌的56.82%、51.22%和82.6l%。早期胃癌5年生存率達90.48%。成本效果分析顯示，在庄河地區高危人群中每多投入8 448元進行篩查治療就可以減少1例胃癌的死亡，成本效益比為1∶2.6。

近年來，我國在早期胃癌篩查研究工作的投入也逐步加大。2015年國家科技支撐計劃、全國早期胃癌篩查項目在上海同濟大學附屬楊浦醫院啟動，隨後全國有200多家醫院加入全國早期胃癌篩查協同網路。以李兆申院士牽頭的全國首個以三級醫聯體模式進行的消化道腫瘤篩查與防治項目——消化道腫瘤防治中心(GICC)項目於2018年初在無錫地區進行落地試點，目前已有多家單位參與到GICC項目中，此項目將在全國範圍內進行逐步推廣，這對進一步完善我國早期胃癌的篩查策略起到積極作用。

三、

關於早期胃癌篩查

我們的分析與思考

在我國胃癌篩查共識意見的指導下，在社區實際開展工作中還需要解決一些落地銜接的問題。首先，在40歲以上的社區自然人群中，大部分無針對胃病的就醫經歷，在流行病學調查時無法明確他們是否存在Hp感染，是否患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前疾病，因此，無法相對準確地通過流行病學調查確定「胃癌風險人群」或「胃癌篩查目標人群」的範圍。我國地域差異巨大，地區和個體飲食、生活習慣的不同，以及對高鹽、腌制飲食、煙酒吸食程度等缺乏量化評價指標，個體對是否有不良飲食生活習慣的認識也有差異，因此在是否存在這些胃癌風險因素定量評價方面，想要客觀地獲得準確一手資料有一定困難。

其次，在流行病學調查基礎上應用血清學檢查進行胃癌風險分層，其原理依據在於通過這些檢測可以篩出Hp感染患者以及在Hp感染基礎上發生胃萎縮的這些胃癌的高危人群，但是賁門癌和Hp感染及胃萎縮沒有直接的關係。1998至2012年在華西醫院就診的5 053例胃癌患者中，發病部位由高到低依次為胃竇、賁門、胃體及全胃。其中，賁門癌共計1 723例(佔比34.1%)，僅次於胃竇癌的2 605例(佔比51.6%)；胃竇雖仍是胃癌的最好發部位，但其比例呈下降趨勢，由階段1(1988年至1992年)的63.7%下降至階段5(2008年至2012年)的50.5%，而賁門癌發病率從階段1的22.3%上升到階段5的35.7%，呈現逐漸增加的趨勢。賁門癌的發生與生活飲食習慣、肥胖、胃食管反流病、吸煙、飲酒、焦慮抑鬱心情、遺傳等密切相關，而與Hp感染、萎縮等關係不甚密切，甚至有研究顯示其與Hp感染呈負相關。據南京鼓樓醫院的研究結果，賁門癌占近年新發胃癌的40%～50%，發病人群以中老年為主，且其在組織病理學上分化較好，與Hp感染的關係不大。筆者統計了無錫市人民醫院過去10年的手術胃癌不同部位發病情況，胃癌病例共計2 518例，其中賁門癌1 170例，佔比46.5%；發生在胃竇的癌831例，佔比33%；發生在胃角的癌193例，佔比7.7%；發生在胃體的癌324例，佔比12.9%。因此，我們在社區胃癌篩查過程中，需要考慮我國賁門癌相對高發的國情。

再次，胃癌一級親屬作為胃癌發病的高危因素值得我們格外的關注。研究表明，胃癌患者的一級親屬中，胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發生風險更高，且胃黏膜萎縮程度更嚴重、腸上皮化生範圍更廣泛，患胃癌的風險明顯增加。據Mansour-Ghanaei等研究顯示，胃癌一級親屬的胃黏膜萎縮發生率為7.4%，明顯高於無胃癌家族史的1.7%；同時發現有胃癌家族史的異型增生發生率亦顯著高於無胃癌家族史組(4.0%比0.4%)。2016年11月到2017年11月我們在無錫市新吳區開展的前期胃癌篩查工作顯示，在該區6個街道隨機抽取的7個小區中年齡在40～69周歲的參與胃癌血清學篩查(PG-I、PG-II、PGR和HP-IgG)的7 773例自然人群中，發現胃癌14例，其中胃癌一級親屬者11例，佔比為78.6%，提示在社區胃癌篩查時我們要重視針對胃癌一級親屬開展胃鏡檢查。

最後，由於胃癌發病情況在不同地區存在明顯差異，社區胃癌篩查策略選擇時需要充分考慮到胃癌甚至上消化道癌發病的地域差異。據全國腫瘤登記中心公布的2014年中國分地區惡性腫瘤發病和死亡情況數據顯示，胃癌每年發病例數在中、東部地區明顯高於西部地區，且年齡超過40歲的人群呈現顯著增加的趨勢。因此，對發病率高的中、東部地區採取積極的胃癌篩查措施，可以降低死亡率、改善預後；而對發病率低的西部地區要更著重健康知識宣教，提高百姓癌症防範意識，從而及時就醫，提高機會篩查人數。這種針對不同地域的胃癌發病情況而採取的差異化篩查策略可以獲得更高的成本-效益。根據江蘇省腫瘤登記中心的調查數據，胃癌發病率和死亡率均高居所有惡性腫瘤的第二位，分別為44.05%和32.36%，且在年齡大於40歲時出現明顯的上升趨勢。此外，江蘇省各地區的胃癌及其他腫瘤分布情況亦存在差異。研究顯示，鹽城、淮安等蘇北地區雖然胃癌高發，但是食管癌發病率要高於胃癌，而無錫地區的胃癌發病率均明顯高於食管癌。基於上述現狀，如果將現在無錫地區的胃癌篩查經驗應用於食管癌相對更加高發的蘇北地區，或許不合理，蘇北地區或許應該有綜合考慮食管癌和胃癌的篩查方案。因此，我們在制定胃癌篩查策略時需針對不同地區綜合考慮，不能將同一篩查方案應用於所有地區人群。

四、

早期胃癌篩查

我們的初步經驗

我們於2016年11月至2017年11月在無錫市新吳區開展早期胃癌篩查工作，首先對6個街道的7個小區中年齡在40～69歲的19 881例自然人群進行逐一的問卷調查，然後根據其意願進行血清學檢查(PG-I、PG-II、PGR和HP-IgG)，最終參與的采血人數為7 773例(應答率為39.1%)。根據ABC法將其分為ABCD4組，並確定需接受胃鏡檢查者1 259例，包括所有CD組人員、和CD組相比按3∶1比例隨機抽取AB組人員以及剩餘AB組中的胃癌一級親屬人員，最終有872例參加胃鏡檢查(胃鏡應答率69.3%)。結果篩查出胃癌14例，其中早期11例(78.6%)，賁門癌3例，AB組11例，CD組3例；全人群檢出率為0.36‰(14/39 139，該地區的戶籍人口總數)，實際篩查人口胃癌檢出率1.80‰(14/7 773)，每百個胃鏡胃癌檢出率1.61。除此以外還檢出中度異型增生2例，食管癌2例，類癌1例。

從以上數據可以看出，通過前期入戶調查、根據血清學結果最終確定需要進行胃鏡檢查的人群這一篩查策略，可以有效篩選出自然人群中的早期胃癌患者，此方法相對簡單、高效，且創傷較小，對進一步完善我國胃癌篩查策略具有重要意義。

在自然人群中推行早期胃癌篩查措施是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的可行且高效途徑。然而，我國目前尚缺乏開展科學高效的社區胃癌篩查足夠的實踐經驗，尚未推行大規模人群胃癌篩查計劃。胃鏡檢查作為胃癌診斷的金標準，由於其屬侵入性檢查、費用相對較高、人群接受度較低等原因，難以用於我國胃癌的大規模篩查。因此，在自然人群中相對準確地篩選出「胃癌高危人群」或「胃癌篩查目標人群」的基礎上進行胃鏡檢查，才是行之有效的方法。中國胃癌篩查具體流程需要有自己的經驗，在實踐中進一步尋找、優化並確定篩查指標。

作者：陳中霞 等 來源：中華醫學網

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