使用三維紡織植入物修復單埠造口旁疝

概要

背景：

造口旁疝（PSHs）是一種常見的併發症，仍然是手術挑戰。作者提出了單埠PSH修復的新選擇，使用預成形，假體三維植入物和腹膜覆蓋放置的平面網狀物插入進行等側造口重新定位，以進一步增加腹壁。

方法：

作者詳細描述了作者的新技術，並對接受單埠PSH修復的患者的前瞻性收集數據進行了分析，重點關注可行性，轉換和併發症。

結果：

從2013年9月至2014年1月，包括9名有癥狀的PSH患者。由於難以進行粘連溶解，解剖和減少疝囊內容物，因此需要使用第二個3mm套管針進行縮小埠腹腔鏡檢查的兩次轉換。沒有遇到重大的術中或術後併發症或再次手術。一名患者發生了可以保守治療的造口周圍傷口癒合缺損。

結論：

作者發現單埠PSH修復使用預成型的彈性三維裝置和額外的腹壁平面網修復是可行的，安全的和有益的，涉及不穩定的造口邊緣的最佳覆蓋，所有邊的寬重疊和同時增強IPOM技術的中線。造口重新定位可以進行脫垂治療和預防。模塊化和可旋轉多通道埠系統的功能提供了從單個埠進行清晰解剖的好處。有關足夠數量患者的長期隨訪數據正在等待檢查療效。

關鍵詞：造口旁疝，單口，單個部位，單切口，預防，腹腔鏡修復

介紹

造口旁疝（PSHs）是永久性造口構建後常見且常見的併發症，並且仍然是患者的一個令人痛苦的問題。儘管各種手術修復技術取得了進展，PSH仍然是手術挑戰.2 它們仍然與高發病率有關，死亡率和複發率，但是併發症的發生率高，尤其是因PSHs引起的監禁似乎證明早期修復是合理的.3 2005年首次採用擴張型聚四氟乙烯網進行了腹腔鏡修復.5 腹腔鏡網狀修復與與開放式技術相比，住院時間更短，整體發病風險更低.6 腹腔鏡技術通常可以在腹膜內覆蓋位置使用平縫或非透明網格進行。「鑰匙孔技術」涉及在造口周圍放置一個狹縫網，導致高複發率，因為造口的邊緣區域不能被充分覆蓋.7,8這導致技術轉向改進的「Sugarbaker修復」。「這個概念是腹腔鏡平面網狀支持造口術的側化，導致複發率降低。9,10 2007年，Berger和Bientzle 11 引入了鎖孔和Sugarbaker修復的組合，即所謂的夾心技術，並報告了優異的結果併發症和複發率低。然而，夾心技術的一個問題是鎖孔網的偶然尖銳邊緣，這可能導致局部侵蝕，並且側向造口腸的潛在功能變化涉及Sugarbaker技術，這很難預測，有時可能導致梗阻。另一個缺點是不能除去常見的伴發氣孔脫垂。

PSH的高患病率，臨床損傷和PSH修復的令人失望的結果意味著預防將是更好的選擇。防止PSH和筋膜裂開的唯一有效方法是通過使用網狀物來增加造口周圍的腹壁，因為主要氣孔形成.12 關於使用三維（3D）漏斗裝置保持PSH的優異結果13如果與周圍組織的增強相結合，則使用該裝置對於PSH的修復也是有利的，如果使用額外的平坦的腹膜內覆蓋網與令人滿意的中線增強相結合。這種用於PSH修復的混合技術可以使用單埠接入進行再造，並在造口部位採用小的局部方法。在本報告中，作者描述了作者早期使用預成形3-D漏斗裝置進行單孔腹腔鏡PSH修復技術的經驗，以及用於覆蓋中線的額外腹膜內覆蓋平網布置。

方法

作者對2013年9月至2014年1月期間在奧地利林茨慈善醫院的一般和內臟手術部使用3D漏斗裝置進行單口修復癥狀性PSH的連續患者進行了前瞻性數據收集和回顧性分析。術前影像學診斷主要由腹部計算機斷層掃描組成。這還包括腹部按壓期間的序列，以更好地可視化PSH的程度和含量。根據Moreno-Matias的分類和新的Endo Hernia Society PSH分類對所有疝進行分級.14,15記錄患者的人口統計學和疾病特徵，包括伴隨的切口疝，根據Endo Hernia Society分類進行分級。注意到存在共存的氣孔脫垂及其臨床相關性。

技術說明

所有患者在全身麻醉誘導後進行導尿，並在皮膚切開前半小時接受單劑量的抗生素預防（舒他西林3g [Unasyn; Pfizer Inc，紐約，紐約]），用2L鹽水溶液口服製劑在手術前一天使用。患者處於仰卧位和輕度的過度下降，並且造口由半透明粘合膜覆蓋。所有手術均由一名外科醫生與患者右側的助手一起進行，側面選擇與PSH相對。手術技術從2厘米橫向皮膚切口開始，在直視下進入腹膜，使用模塊化，多任務，靈活，靈巧，可旋轉，可拆卸的多通道單埠系統插入單埠通道（ OCTO Port V2-A [DalimsurgNET，Seoul，Korea]，15-30 mm;圖1a）。埠插入必須遠離臍部水平的腹壁和造口術的對側。在兩個手指之間形成埠系統的硅樹脂環是有幫助的，如圖1b和11c所示，用於腹膜內插入，否則可能具有挑戰性。然後必須將硅膠環拉伸並固定在塑料環上（圖1d）。隨後，施加並鎖定塑料蓋。單埠系統的可拆卸蓋板便於插入大網眼而不拆卸。使用10 mm，30°角度的腹腔鏡以及直線和角度靈活的器械相結合，可以實現足夠的運動範圍，可以安全地進行粘連松解和解剖，並且可以在背面繞過造口術。埠系統可以旋轉，腹腔鏡和器械的位置可以自由選擇，以實現最有效的解剖。完全解剖中線以暴露任何偶然的切口疝氣是很重要的。為了分割腸粘連，作者進行清晰的解剖。如果由於PSH複發，粘連，瘢痕和腸粘連而非常難以解剖和減少疝囊內容物，則停止腹腔鏡製備，因為在任何情況下都需要在造口側進行局部接近。在這種小型開放通道的基礎上，可以很容易地在造口區域進行額外的解剖。為此目的，靠近造口的皮膚被圓形切開，並且在造口位置上進行局部開放接近。然後作者用縫合線初步閉合造口術，進行開放性粘連松解術，切除疝囊，切除粘連和瘢痕組織，減少疝囊內容物。然後，將結腸縮小到合適的長度，縮短的腸通過邊長為15或16厘米，漏斗直徑為2或3厘米的二次3-D漏斗網引出，必須指向腹腔。隨後，在筋膜間隙閉合後，造口術通過狹窄的預先存在的疝氣孔等邊移位。不需要額外的皮膚切口，並且新的造口術與主要造口創建相同。因此，混合過程不會偏離單埠技術概念。Dynamesh IPST植入物（FEG Textiltechnik，Aachen，德國）是一種3-D，預成形，特殊設計的開孔和單絲網，由聚偏二氟乙烯（PVDF）和聚丙烯組成。具有漏斗的雙組分細絲結構的PVDF側面向腹部的內臟側。沒有聚丙烯暴露於腹部內容物。最後，網狀物通過腹腔鏡擴散並使用腹膜內覆蓋技術放置。使用可吸收的帶裝置（SECURESTRAP; Ethicon Endo-Surgery，Blue Ash，OH）以網狀平坦部分的邊緣和造口周圍的雙冠技術進行固定（圖2a和22b）。如果患者在接受或不伴有切口疝的情況下進行了先前的中線剖腹手術，則進行額外的中間腹壁強化。將平面PVDF網（Dynamesh IPOM; FEG Textiltechnik）置於腹膜內覆蓋技術中並用可吸收的帶裝置和不可吸收的經筋膜縫合線固定。在2個插入的網狀物的部分彼此疊置的區域，建議不可吸收的固定以提供永久的連接。最後，新的造口術用外翻粘膜皮膚縫線固定。

圖1。

（a）靈活的多通道單埠系統。（b，c）插入技術。（d）將硅膠環固定在塑料環上。

圖2。

（a）放置腹膜內固定物和固定3-D漏斗網的最終條件。（b）原始植入物。

所有患者均提供書面知情同意書，允許具有訪問許可權的授權人員進行匿名數據收集，分析和發布。數據來自預期的Herniamed GmbH資料庫17以及該機構的醫療記錄和醫療檔案。研究項目的議定書由開展工作的機構的倫理委員會批准，並符合赫爾辛基宣言的規定（2008年在首爾修訂）。

該研究的終點是根據Clavien-Dindo分類18和計劃外再次手術，無需轉換為多埠腹腔鏡或開放手術的預定手術的單埠完成次數，以及術中和術後併發症。通過回憶，臨床檢查和超聲檢查進行常規隨訪或在3個月後安排。在6個月和12個月後，使用多層計算機斷層掃描進行額外的隨訪，包括腹部按壓期間的序列。僅使用描述性統計。

結果

9名患者（5名女性和4名男性）平均年齡63.2歲，平均體重指數25.4 kg / m2，均採用永久性終末左側結腸造口術，對癥狀性PSHs進行選擇性單埠3-D網狀修復。由於先前存在的中線剖腹手術，所有患者同時進行了腹壁的腹膜平面網狀增強。4名患者伴有中位切口疝，其餘5名患者接受預防性網狀中線覆蓋和疝氣預防。手術的平均持續時間為126.6分鐘。相關的疾病特徵和結果參數在表1中描述。

表格1。

疾病特徵，手術細節和結果參數

cIH，伴有切口疝; EHS，遠藤疝氣協會; P，初級; R，複發。

*鎖孔修復後發生複發。

?Moreno-Matias造口旁疝的分類：0 =正常，I =包含造口環的疝囊，II =含有網膜的囊，III =包含除造口之外的環的囊。

?造口旁疝的EHS分類：I型=小而（≤5cm）PSH無cIH，II型=小（≤5cm）PSH伴cIH，III型=大PSH無cIH，IV型=大PSH伴cIH。

§EHS中位切口疝的分類：M1 =近腎下，M2 =上腹，M3 =臍，M4 =臍下，M5 =恥骨上，W =寬度（W1， 10 cm ）。

一個表面的術後造口旁創面癒合缺陷發生並構成整體發病率。無麻醉局部傷口處理，2周內完全癒合（Clavien-Dindo 3a級）.18無網狀感染或網狀相關併發症，無需再次手術。

兩名患者術中需要額外的3-mm埠插入，因為粘連密集和瘢痕形成，小腸粘連先前應用的腹膜內覆蓋網。由於先前的鎖孔PSH修復後複發，兩者都是重做操作。額外的埠插入提供了更好的三角測量，並且使用無創傷抓緊器用於軟組織處理提供了溫和的組織張力和解剖。在概況較差的困難情況下，強烈建議及時額外插入埠以確保患者安全。應盡最大努力防止內臟損傷，出血和全層腸切開術。在所有情況下都避免了這些併發症。由於拉伸應力，發生在靠近皮膚的造口腸的術中漿膜損傷的一個例子，但是在任何情況下必須隨後切除這部分造口腸，因為在創建新的合適之前必須在所有情況下減少腸。造口術。9例患者中有7例在移位前有臨床相關的氣孔脫垂，即使在2例未脫垂的患者中，操作的造口腸也縮短了10厘米，直至合適的長度。無需進一步轉換為多埠腹腔鏡或開放手術。沒有發生死亡，不需要重做手術，並且在短期隨訪期間（平均10.6周）沒有記錄早期複發，脫垂複發或晚期併發症。

討論

已經提倡各種技術用於PSH的外科修復。網狀修復結合微創手術的優勢導致了不同的腹腔鏡技術的發展.1,2,5腹腔鏡單點手術在2010年首次亮相.19關於單埠PSH修復的數據很少.20作者不建議這種方法主要是出於美容原因，患有現有造口術的患者，而是因為有可能在第一個口岸進行直接視覺控制下開始分裂粘連。此後，可以根據需要安全地插入其他埠。作者的混合技術適用於單埠和多埠腹腔鏡檢查。由於永久性造口術而患有PSH的患者通常在之前的腹部手術中經歷了隨後更多而不是更少的粘連形成並因此導致腹腔鏡檢查不良。這就是為什麼在多埠腹腔鏡檢查中最初可以禁用安全插入遠離攝像頭埠的附加埠的原因。模塊化和可旋轉的OCTO埠系統提供4個靈活的端（5-12 mm），可以訪問所有腹部象限。皮膚和筋膜切口可以最小化到2厘米，這超過了沒有其他視覺控制的腹腔鏡埠插入，這在任何情況下都建議避免由於潛在的粘連造成的傷害。如果需要用於覆蓋中線切口和/或疝氣的大型扁平網狀物，作者優選取下埠系統的可移除覆蓋墊片，以便在不變形和拆除的情況下平滑地腹膜內插入網狀物。通過多埠腹腔鏡檢查中常見的10至12毫米埠，這並不容易。

PSH的高發病率和圍繞其修復的爭議使其預防成為一個研究領域.12實驗證明，彈性PVDF網狀物質向內生長，防止腸粘連，並且收縮傾向較小.21,22在此基礎上在這些結果中，作者選擇使用這種植入物不僅用於預防而且用於PSH修復。它具有以下優點：3-D漏斗網可用於腹腔鏡或開放手術。PSH缺陷可以局部覆蓋，與所有側面有很大的重疊。當創建新的造口術時，腸可以很容易地通過網狀物的彈性漏斗帶出。當圓頂的纖維彎曲成平行於腸的垂直構型時，防止了造口開口的邊緣。靠近造口腸的局部筋膜不需要與腸密切接觸即可近似，儘管這是PSH發生的不穩定部位。可以在前筋膜或後筋膜上形成切口，該切口足夠大以容易將龐大的氣孔帶出腹壁，同時筋膜缺損仍然被充分重疊覆蓋。如有必要，可以通過側腹壁引出造口術。腸道不再需要通過直肌引出。通過直肌施加造口的理由是避免造口脫垂和PSH形成，這在任何情況下都幾乎不受影響。使用3-D漏斗網可以基本上減少兩者。血腫和感染等傷口併發症可能會減少，因為腹壁層不需要分開。植入物可以輕鬆快速地放置。通過使用第二個扁平網狀物，可以很好地覆蓋預先存在的中線切口以治療伴隨的切口疝或避免它們的發生。防止脫垂的積極作用來自網狀物的圓頂，其朝向腹腔並緊密貼合腸道。13

作者的技術確保在大PSH的情況下，可以使用造口部位的局部方法容易地切除大的疝囊以防止血清腫形成，這可能在腹腔鏡疝修復中始終是一個問題，沒有疝囊切除且沒有筋膜閉合。筋膜缺損可以在將其縮小以進行部分閉合之前進行解剖和操作，其可以防止血清腫形成並且還為3-D網狀物的下面的平坦部分提供更好的定位表面（「著陸平面」）。此外，在造口密集腸道粘連和瘢痕形成的情況下，使用直接視覺和數字控制下的局部方法以及造口的備用切口及其初步閉合，更容易提供安全解剖。由於粘連，瘢痕形成，腸粘連，概況不良以及造口周圍的可及性不足，所以造口周圍的純粹腹腔鏡解剖可能是困難的。純粹的腹腔鏡解剖大疝囊和減少其腸內容物而不損傷造口腸及其血液供應也是非常具有挑戰性的。這些事實可能在理論上爭論作者的技術，因為混合方法有助於內源性和外部的減少和解剖。然而，作者的技術問題是由於造口術造成的造口相關併發症的潛在風險。可能很少發生造口旁的皮膚刺激，傷口感染，出血，狹窄，壞死和造口收縮。由於同時進行結腸切除術引起的網狀感染沒有發生，也不應該是可怕的.23，-25有公布的證據表明不支持使用生物移植物.26

最初的漏斗植入物，無縫過渡到腸袖，在準備造口成形術時提供極好的彈性和靈活性。它可能導致廣泛的應用領域的復興，如等側造口移位或對側移位，由於局部PSH複發率非常高，進一步象限受損，剖腹手術的需要以及發生的風險，因此被廣泛放棄。中線切口疝或疝在造口部位.5,27

總之，作者相信，使用合成，預成形，3-D漏斗種植體??和再造術的腹腔鏡單埠技術中的PSH修復不僅可行且安全，而且與傳統技術相比，在各種選擇性和緊急情況下提供了實踐的巨大優勢。這是一種混合方法，結合了腹腔鏡和開放技術的優點，模塊化，靈活，可旋轉的單埠系統的功能，以及彈性，預成型，3-D漏斗網的功能，無縫過渡到腸袖口進行氣孔大小保護。通過縮短腸的重新定位可以充分地去除經常共存的造口脫垂，並且通??過3-D網的緊密配合的圓頂可以有效地防止脫垂再次發生。該技術可以很容易地與中間腹壁的額外平面網格修復相結合。在傳統的腹腔鏡和單埠PSH修復中，需要進一步的隨機對照試驗來比較扁平網和3-D裝置。

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