糖尿病腎病患者該用哪種降糖葯？臨床藥師總結的答案和你分享

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管併發症，據統計有20%-40%的糖尿病患者出現糖尿病腎病，占慢性腎臟疾病的25%-50%，也是引起終末期腎病的主要基礎疾病。糖尿病腎病隨著疾病的進展，會出現蛋白尿和腎功能減退。而目前臨床常用的降糖藥物幾乎均不同程度經腎臟排泄或降解，故在選擇降糖藥物時，應根據腎臟病變程度及腎功能情況合理用藥。下面介紹幾種糖尿病常用降糖藥物在糖尿病腎病中如何合理應用。

慢性腎臟疾病分期

根據腎小球濾過率可將慢性腎臟疾病分為5期，糖尿病腎病Ⅰ~Ⅲ期患者腎小球濾過率多正常或高於正常，對選擇降糖藥物多無特殊影響。而Ⅳ期患者腎功能可正常或進行性下降，應根據腎小球濾過率並結合腎病分期評估腎臟損害程度，合理選擇藥物和調整劑量。具體分期可見下表：

糖尿病腎病時各類藥物選擇使用攻略：

雙胍類藥物

目前常用的有二甲雙胍，因其良好的安全性及低廉的價格，且療效確切，現已被各國糖尿病指南推薦為2型糖尿病的首選降糖葯，並認為在沒有禁忌症的情況下應長期堅持應用。二甲雙胍結構穩定，不與血漿蛋白結合，吸收後不經肝臟代謝，主要以原形隨尿液排出。根據2009年公布的國際血糖控制指導方針，二甲雙胍可以安全用於腎小球濾過率>60 mL/(min·1.73m2 )的糖尿病患者，並每年檢查腎功能。而腎小球濾過率 < 30 mL/(min·1.73m2 )時禁止使用。腎小球濾過率30~44 mL/(min·1.73m2 ) 時每日劑量不超過1-1.5g，腎小球濾過率45~59 mL/(min·1.73m2 ) 時每日劑量不超過1.5g-2.0g，並3-6個月複查腎功能。

磺脲類藥物

磺脲類藥物是最早應用於臨床的口服降糖葯，現已發展到三代。大多數的磺脲類藥物經胃腸道吸收，然後經肝臟或腎臟清除，在腎功能不全時藥物易在體內蓄積誘發低血糖。但其中的格列喹酮（糖適平）僅5%經腎臟代謝，其餘經糞便排泄，對於腎功能不全患者無藥物蓄積問題。因此，世界衛生組織一直推薦它作為治療輕至中度腎功能損害的糖尿病患者的一線藥物。

格列奈類藥物

包括瑞格列奈和那格列奈，那格列奈主要經肝臟代謝，約85%的代謝產物從尿中排出，其中16%以原形自腎臟排出，糖尿病腎病Ⅲ期及以上患者可低劑量使用，並定期檢查腎功能。瑞格列奈90%代謝產物經膽汁排泄進入糞便，僅8%的代謝產物經腎臟排泄，因此糖尿病腎病Ⅲ期及以上患者可以使用。

α-葡萄糖苷酶抑製劑

主要有阿卡波糖和伏格列波糖，因該類藥物主要在消化道直接發揮作用，並在腸道中由微生物分解代謝，全身副作用少，單獨使用不出現低血糖。因此糖尿病腎病患者均可安全使用。

噻唑烷二酮類藥物

該類藥物屬於胰島素增敏劑，主要包括羅格列酮和吡格列酮。其代謝產物無明顯生物活性，主要經膽道和腎臟排出體外，部分從糞便排泄，因此糖尿病腎病患者使用無明顯禁忌。

二肽醯酶 4(DPP4) 抑製劑

該類藥物可促使胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌，包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。該類藥物主要通過腎臟直接排出，對於腎功能不全的患者，應適當減量應用。

胰高糖素肽-1受體激動劑

目前中國上市的主要有短效的艾塞那肽和長效的利拉魯肽。由於完整的多肽仍然易於經腎臟排出，因此2012年歐洲糖尿病學會和美國糖尿病學會不建議4-5期糖尿病患者(腎小球濾過率< 30mL/min)使用。

胰島素

糖尿病合併腎病患者是胰島素使用的適應症，與胰島素種類無關，但應注意調整劑量，否則容易發生低血糖。

綜上所述，目前大部分降糖藥物對腎臟無明顯不良影響。但對於糖尿病合併腎病的患者在選擇藥物時，應增加檢查腎功能的頻率，並根據腎小球濾過率合理用藥。

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