吳雄志-五法六經治痛風
講師介紹：
吳雄志，男，生於1975年，四川眉山人，西醫內科學博士，天津市腫瘤醫院中西醫結合科主任醫師，天津醫科大學腫瘤學博士生導師。
教育部新世紀優秀人才，中國抗癌協會康復部副部長。主持國家及省部級課題多項，發表SCI論文30餘篇，獲發明專利3項，主編著作兩部。年門診量約2萬人次，患者遍及海內外。
幼承家學，後游蜀中，得道家醫池真傳，求學華西，師從段、曾二師，學貫中西。行醫于海河之濱整十年，診治腫瘤患者逾數十萬人次。有感於中醫之生存發展，艱難坎坷，吳師亦痛心之，今欲傳中醫仲景法於世人，開創巴山夜語群，回歸中醫傳統，以師帶徒之方式授業於諸學子。
顏大夫推薦
今人縱口腹之慾而不節飲食，痛風就是其中的果報之一。西醫認為痛風為代謝性疾病，但目前的治療除了控制飲食結構、止痛之外還沒有很好的辦法。中醫素有六經統萬病之說，對於痛風的治療又有什麼樣的認識呢？吳師學貫中西，以標本法、聚類法、抓獨法、平脈法、截斷法五法一氣貫通理法方葯。下面，就讓我們來領略吳師五法六經論治痛風的精彩吧！
錄音原文翻譯稿：
大家好，很高興和大家聚在一起，討論關於痛風的話題。實際上這個對於我來說很困難。第一，我從來沒有研究過痛風。第二，過去十年里，我都沒有看內科雜病了。早期我是個中醫內科大夫，看內科雜病。後來這十年，我到天津腫瘤醫院專門從事腫瘤研究。由於挂號系統的原因，內科雜病的患者根本不可能掛上號，所以這10年，我沒接觸內科雜病。又缺少專門的研究，所以說我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很簡單、很膚淺的認識拋出來跟大家討論，請大家批評和指正。
一、西醫的看法
痛風是個代謝性疾病，主要是由於血尿酸增高後引起的。急性痛風早期主要是以關節的疼痛為典型表現。後來會形成痛風結石，尿酸鹽結晶可以沉澱在皮下，我們叫做痛風結石或者痛風結節。白色的點點樣，像珍珠一樣，或者就叫痛風珍珠。多發生在遊離的、弧形的皮膚邊緣，比如耳朵就容易發生痛風結石。我們其實還做過另外的一些研究，痛風晚期的病人關節都爛了，骨頭都露出來了，骨頭上破潰的關節就有很多痛風結石，白色或者黃色的痛風結節。有的嚴重的病人躺在床上，雙下肢都爛了，露出來都是骨頭，可以看到好多結節。這就是臨床的痛風結節或者痛風結石。在腎臟也可以沉澱，引起腎功能的改變。
痛風是由高尿酸引起的，尿酸是核酸代謝的中產物。DNA、RNA（遺傳信息）主要是由核酸構成，最後代謝產物為尿酸。尿酸主要是從腎臟排出，大概有三分之二到四分之三，還有一小部分從消化道排出，佔四分之一到三分之一。
以上是西醫的看法。那麼中醫怎麼看呢？因為我不研究痛風，所以就只講點自己的體會。
二、中醫的認識
1
少陽相火，濕熱下注
（柴妙飲）
痛風早期發作在下肢，跖趾關節，常常是大趾拇，其它趾頭也可以有，這是它早期的癥狀。發作的前驅往往是過量飲食，尤其是飲食海鮮、酒精。大家知道，喜歡飲食酒精、海鮮的人，特點是舌苔厚膩。因為酒精、海鮮、肥肉等都是生痰、生濕、生熱的。酒精可以生熱，肉類、海鮮生濕。所以第一痛風可以由濕熱引起，第二痛風是代謝綜合症，常常伴有高脂血症,像高血脂、高血壓、脂肪肝等等。中醫講脂肪肝、高血脂是有痰濕的。濕當然由很多原因引起，我們這裡不說原因，只說病理產物，它是有痰濕的。落實到痛風上，有個基本的認識，痛風早期是有濕熱的。若單純用濕熱描述痛風，包含的東西還是比較複雜，因為濕熱的原因很多，表現也很多。但痛風有一個特殊的表現，一旦發作都是發作於下肢，腳趾的趾蹼關節，所以我們認為痛風的病位在下焦。
下焦濕熱如何而來？痛風實際上就是核酸代謝產物（中醫認為是屬於先天的部分）控制我們的遺傳信息，那先天部分是哪個臟器所主？是肝與腎所主。先天不是屬腎么？怎麼和肝有關呢？《陰陽大論》中說「先天之氣以腎為體，以肝為用」，少陽相火是中醫腎氣聚集發動的一個表現，那麼基本的思路可以確定：少陽相火，濕熱下注。
痛風的人半夜口苦，舌苔厚膩，脈弦等，往往伴有代謝綜合征的脂肪肝，這個是中醫的少陽證。脂肪肝的人往往表現肝區疼痛，脅下的不實，這些都是少陽厥陰證，至少是在少陽或者厥陰經，所以說少陽濕熱下注是有原因的。
少陽濕熱下注如何治療？第一在少陽，可以用小柴胡湯，病位在下焦，下焦有濕熱可以用四妙散，處方柴妙飲就出來了。小柴胡湯合四妙散加減構成的處方柴妙飲：
柴妙飲
柴胡25g 黃芩9g 蒼朮9g 薏仁30g 淮牛膝9g
鹽黃柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 澤瀉30g
杜仲9g 鬱金9g 遠志6g
方解：小柴胡湯合四妙散與封髓丹加減。
主治：少陽濕熱注於下焦，相火妄動引起的陰囊潮濕，尿白濁，早泄，陽痿等，兼證失眠，落髮，腰酸，疲乏等。
加減法：陽痿：蜈蚣3g 升麻30g
炎症：土茯苓30g 白花蛇舌草60g
柴妙飲基本上就是小柴胡湯合四妙散，其中有萆薢可以分清泌濁，尿酸屬於中醫代謝廢物需要用分清泌濁的藥物；澤瀉泄下焦相火濕濁，能把濕濁洗去，促進尿酸排泄；還有車前子既利濕又補腎養肝。這是治療痛風早期的處方，我們定位在少陽證。
既然定位在少陽證，那麼柴妙飲還可以合上一個專葯：白金丸。
白金丸就是白礬配上鬱金，這是一個少陽證的處方。白礬能促進尿酸排泄。在以前條件艱苦的農村，沒有很乾凈的飲用水，就是用白礬凈化水，用白礬來降尿酸降高脂血症都有效。痛風經常合併高脂血症，所以在柴妙飲的基礎上合用白金丸都是少陽證的處方。柴妙飲和白金丸作為少陽證治療痛風的處方，大家可以嘗試運用，我認為見效還是很快的。
實際上還有一種理論，有的人把痛風當作風濕來治療的，用羌活、荊芥、防風、麻黃等，這些人會不會越治越重？效果好不好？很多專家認為痛風不適合使用治療風濕性疾病的藥物，但可以稍微加一點通絡的藥物，如桑枝等。所以我們很少使用治療風濕性疾病的處方，如麻黃加術湯、越婢湯或者獨活寄生湯。
很多痛風的患者喜歡飲酒，合併高脂血症。酒精可以抑制雌激素的滅活，雌激素滅活障礙又會加重脂肪代謝紊亂，加重尿酸代謝的紊亂，引發代謝綜合征滅活障礙跟飲酒很有關係。有一部分人喜歡飲酒，往往大腹便便，合併早泄性功能障礙，就《傷寒論》講到尺脈數、尺脈滑、尺脈長，尺脈數滑長和痛風、性功能障礙的關係大家可以去體會，往往身上可以看到毛細血管擴張，蜘蛛痣等這些少陽的癥狀。
診斷辨別痛風很方便，病人走進來，一看，人長的很方——木性；鼻翼兩側發黃——是少陽證，不光是體質偏木性，還有臨床表現的少陽證；皮膚很油——是少陽夾濕證；額頭的前端沒有毛髮，脫髮，額頭光亮光亮——這個是濕熱下注了，濕熱下注會導致前額脫髮，是下焦有問題，腰以下有毛病；病人走進來在瘸——痛風！所以辨別痛風很容易，從看病人第一眼開始，即使他穿著鞋，也可以大概確定他是痛風，所以看病辨證很簡單，走進診室的時候盯他一眼，證已經出來了。
可以再摸摸他的尺脈，是不是數滑長？再問問癥狀，他會告訴你一堆癥狀。實際上看病不需要這麼複雜，這是我們講的早期第一個證柴妙飲證。
2
太陰與少陽同病
（侯氏黑散）
痛風日久就不光是少陽濕熱下注的問題了，見肝之病，知肝傳脾，少陽病的特點，往後就會傳到太陰之經出現太陰與少陽同病的癥狀，出現脾陽虛的癥狀，再用柴妙飲就不合適了，那個是急性期，現在有陽氣虛了，怎麼辦呢？《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》侯氏黑散治療痛風就很恰當。
分析一下侯氏黑散。大家都說這個處方不是張仲景的處方，這張處方好亂怎麼會是張仲景的方子呢？其實侯氏黑散是張仲景賦形質的處方，治療慢性疾病形質改變，形成痛風結石、痛風結節的處方。小柴胡湯是氣化的處方，張仲景的方每條經都分了三個組，每一個證都分了三個類型，形質病、氣化病和神質病，也就是我們講的形氣神。病證症有機結合，形氣神一體同調是我們的特點。張仲景講少陽證，氣化證小柴胡湯，芍藥湯，四逆散；又講了形質病鱉甲煎丸，侯氏黑散等；還有好多神質病的分散在金匱要略中，六經裡頭每個都分形氣神，每一個主證都是這麼來的。隨便舉個例子，真武湯和瓜蔞瞿麥丸，兩者根本沒法鑒別，都有小便不利、口渴、怕冷，要如何鑒別？實際上真武湯是治氣化性疾病，而瓜蔞瞿麥丸是治形質性疾病。
侯氏黑散也是治形質性疾病，見肝之病知肝傳脾，已經發生了形質上的改變，出現尿酸結晶，甚至關節軟骨等的損傷。
那麼侯氏黑散為什麼會治少陽病呢？我們從配伍來看：
大劑量菊花配黃芩，實際上是把小柴胡湯的柴胡去掉，換成了菊花；加牡蠣，大家知道小柴胡湯加牡蠣是仲景常用的配伍。菊花、黃芩、牡蠣實際就是小柴胡湯的樣子，但還加入了桂枝、細辛、人蔘、白朮、茯苓、乾薑，其中人蔘、白朮、茯苓、乾薑這些都是太陰經的藥物——四君和理中，又加了桂枝、細辛溫的藥物。說明他有寒，但同時也有熱，是寒熱錯雜，見肝之病知肝傳脾的人都是寒熱錯雜的特點。舉個例子，丹梔逍遙散中疏肝補脾，白朮茯苓補脾，還加丹皮梔子，就是寒熱錯雜的特點。正因為寒熱錯雜，火郁發之，所以用桔梗與防風，桔梗升散，用牡蠣潛降，調暢氣機。見肝之病知肝傳脾，肝體陰而用陽，這個處方中最大的特點是配伍當歸和川芎。當歸、川芎養肝之血，傷寒論、金匱要略中都是這麼配伍的。還有風痰上擾用礬石，剛才講到了白礬是一個專門降低尿酸和血脂的葯，就是我們講的白金丸，少陽病的處方。
所以這個處方治療陽虛型的痛風。
第一：取小柴胡湯去柴胡改菊花配黃芩，再加牡蠣，小柴胡湯加牡蠣，大家都知道柴胡湯的或然證，這個配伍就是小柴胡湯的架子。
第二：因為見肝之病知肝傳脾，傳到太陰經了，所以加了人蔘、白朮、茯苓、乾薑，是四君和理中的架子，再用桂枝和細辛。
第三：火郁發之，用桔梗防風發散火郁，其中桔梗升散，牡蠣潛降，升降同調，調暢人身氣機，另外，肝體陰而用陽，所以用當歸川芎養肝之血，這個在金匱中十分常見。
第四：風痰上擾用礬石——白金丸。這就是治療痛風中晚期，長期痛風導致關節畸形變形，痛風結石沉著的一個處方。我曾經用侯氏黑散治療過一例躺在床上腳露出來都是痛風結石的病人，腳都爛掉了，大家可以去體會一下。
3
少陰病（百合地黃湯）
這個病還有傳到少陰的，痛風還有少陰病。少陰病經典的處方是百合地黃湯。它是治百合病，不經吐下發汗，病形如初者，用百合地黃湯。百合是開天門的，地黃是填地戶的。我們講「天一生水，地六成之。」這是它配伍的意義。用來治百合病，百合病是欲卧不能卧，欲行不能行，每溺頭疼者——行走有障礙，有時小便還頭疼。實際上百合地黃湯就可以治療痛風，痛風傳少陰熱化時，百合地黃湯就是非常好的一個處方。少陰熱化，也就是說陰虛的人可以用百合地黃湯，那麼不陰虛的人可以用嗎？不陰虛也可以用！那還叫辨證論治嗎？怎麼就不叫辨證論治了呢？舉個例子，龍膽瀉肝湯里有生地黃，肝經濕熱下注的時候清利肝經濕熱加點百合、生地也很正常，難道說龍膽瀉肝湯就不辨證論治嗎？所以不陰虛的人其實也可以使用，柴妙飲，或者是侯氏黑散都可以合上百合地黃湯使用。如果傳到少陰陰虛，那麼百合地黃湯就是最好的，特別符合辨證論治——少陰陰虛。這個處方的特點是劑量要大——完整的百合七枚，而且還是鮮的百合。當然我們藥房用的都不是鮮的百合，干百合用量也是30-50g，加上生地的劑量，見效是非常快的。
為什麼劑量要大呢？我用西醫的方法給大家解釋，百合治療痛風之所以有效，主要是裡面含有秋水仙鹼，它跟山慈菇是同一種屬的植物，秋水仙鹼能治療痛風。但是由於它含量低，所以需要大劑量，30g起步，60g都沒有關係，劑量要大，才有好的效果。但是它比秋水仙鹼安全。
為什麼安全呢？這個處方配伍非常有意思，秋水仙鹼有肝腎毒性，恰恰地黃就是養肝腎的藥物，可以降低百合的毒性，而且促進尿酸從腎臟的排泄。既減輕百合的毒性，又增加尿酸的排泄，而且本身百合的毒性非常低，因為含的秋水仙鹼量很少。也可以用百合滑石散，因為有小便不利，在百合地黃湯里加滑石就是合上了百合滑石散。還可以加牡蠣，「百合病，咳不瘥者，瓜蔞牡蠣散主之」，侯氏黑散也有這些葯。大家隨症加減就可以，不必拘泥。
說到百合地黃湯治療痛風，那又要說到幾個藥物。因為說到了秋水仙鹼，代表藥物是山慈菇，西醫用秋水仙鹼治痛風，中醫就可以用山慈菇治療痰濕很重的痛風。山慈菇有處方嗎？有的，比如說太乙紫金錠就可以使用，它含有秋水仙素對痛風有效。那直接用秋水仙鹼就可以，還用什麼太乙紫金錠？太乙紫金錠里含有五倍子，五倍子能夠減輕山慈菇的毒性，配伍在一起是有原因的。如果覺得五倍子不夠，還可以加五味子保肝降酶，還可以加女貞子，齊墩果酸能夠拮抗它的肝臟毒性。可以加蒲公英，蒲公英既清熱也還有齊墩果酸，也是一個保肝的藥物。蒲公英能保肝，在肝病科經常用，也可以拮抗山慈菇的毒性。根據病人的癥狀，隨症選擇就可以。所以用山慈菇是很安全的，而西醫用秋水仙鹼常常是出現肝腎毒性。少了中醫的配伍，我們有君臣佐使，提取一個秋水仙鹼君臣佐使就沒有了。所以由百合地黃湯給大家講到了太乙紫金錠，太乙紫金錠還是治療濕熱，但是在少陽經，痰濕很重時，如果柴妙飲不見效，就可以用太乙紫金錠，或者直接用山慈菇加入處方里，再加配伍的藥物。
如果這個人濕熱的時候兼有陰虛，就可以加上百合地黃湯。何為陰虛？就是濕熱的人舌頭伸出來，在厚膩苔下有裂紋，有裂紋把厚膩苔給分開。如果這個裂紋上有苔，那是先天的。如果無苔的，那是後天的，就是濕熱加陰虛。
4
痰濕入營
大體上痛風的治療，我簡單跟大家講到這裡。實際上我對高尿酸血症做過一點研究，雖然沒有直接對痛風做過研究，但這兩個是有密切關係的。高尿酸血症，我們主要研究它與腫瘤的關係，發現某些腫瘤尿酸升高，容易出現轉移，而且與轉移的部位有關係。
教給大家一個訣竅，讓患者把舌頭捲起來，看到舌下白色的結節，類似於痛風的結節的人，就是尿酸升高。舌下那個結節就像我們的痛風結節——珍珠石一樣，白色的、細小的結節，尿酸就是升高的。
我們有一個學說叫做痰濕入營，這種人都屬於痰濕入營。痰濕入營，就是痰與濕可以跑到營血分去，既包含了寒濕入營，又包含了濕熱入營，不論是寒濕還是濕熱，痰濕都可以入於營分。痰濕入於營分的特點就是舌下有白色的小結節。這種可以轉出氣分，轉出氣分就發為舌苔厚膩的柴妙飲證；如果停在營分、血分，就發為伏邪，多見於腫瘤、以及其他免疫系統的疾病和痛風；如果日久「見肝之病，知肝傳脾」然後進一步傳入少陰血分，寒者可以在侯氏黑散的基礎上進行加減；當痛風急性發作，轉出少陽後，又表現為柴妙飲證，一清退就表現為侯氏黑散證，甚至還需要加更多少陰的藥物，因為侯氏黑散裡面只有桂枝和細辛是入少陰經的，桂枝入少陰經治療心悸，細辛是少陰特異性的解熱葯，太少兩感講的「反發熱，麻黃附子細辛湯主之」，還有大黃附子湯，都是用細辛，就不再詳細的講解這個方子配伍了。
實際上治療這個疾病從六經為病來看的話，還是非常簡單的。但是我不研究痛風這個病，即使過去看過很多痛風，但也沒仔細研究。所以這裡是談談我粗淺的認識，不系統，但是非真不傳，講的都是自己的親身體驗。講得不好，謝謝大家！
翻譯：周旎泓 王瑞
校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏
編輯：朱麗莉
聲明
本文章來源於吳雄志老師2015年7月23日在麥田.中醫堂的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。
歡迎投稿：zcyk@zhongyijia.com.cn
搜索「中醫家"關注微信公眾號獲取更多中醫資料。
推薦下載：全新中醫家APP，五十萬中醫人專屬軟體，只專註中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down
TAG:中醫家 |