41 歲患者血鈣增高 1 月余，你的診斷是？

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患者，男，41 歲，主因「發現血鈣增高 1 月余」入院。

患者 1 個月前因單位體檢發現血鈣增高 1 月余，無胸悶、無咳嗽、無噁心及嘔吐，無腹瀉、腹脹，平素家中自行測血壓 Bp：130/90 mmHg，血糖：6.3 mmol/L，既往有「銀屑病」病史 3 月多，長期藥物控制，自訴口服「維生素 D 滴劑」，每次約 20 滴左右。

因為患者比較緊張，發現血鈣高在院外門診給予對症治療（具體治療不詳）1 個月，複查血鈣仍高於正常 2.8 mmol/L 以上，今為進一步診治，遂入院。

既往史：無高血壓、糖尿病及心臟病史，發現「銀屑病」3 月余。否認肝炎、結核傳染病史。

入院查體：T：36.7℃，Bp：120/90 mmHg，R：21 次/min，P：70 次/min，神清，精神好，雙側瞳孔等大等園，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，未觸及明顯包塊，神經系統查體未見明顯異常。

輔助檢查：查血鈣：3.0mmol/L，25-OH（D）：170ug/L 血常規正常，肝腎功能未見異常，心肌酶正常，甲功七項正常，激素監測正常，腫瘤標記物正常，頸部彩超及甲狀腺彩超均正常，PET-CT 正常，心電圖及胸片無異常。

診斷：維生素 D 攝入過量至高鈣血症

病史詢問：患者因」銀屑病」長期用藥，且病情反覆，因患者服用維生素 D 滴劑，說明書是每次 1～2 滴，但患者服用超 10 倍以上，他自認為加大劑量可能會更好的幫助他控制病情。

病因分析：

（1）維生素 D 攝入過量導致高鈣血症，由於維生素 D 為脂溶性，它在脂肪中的半衰期為 2 個月，循環中的半衰期為 15d；

（2）維生素 D 的生理需要量為 500～600U/d，由於維生素 D 使用不當或個體敏感性不同可導致高鈣血症；

（3）維生素 D 中毒使腸鈣過量吸收和骨吸收增加形成高鈣血症，進而誘導腎小球濾過率減少，腎鈣清除減少，從而加重高鈣血症。

1. 高鈣血症的分度

2. 高鈣血症的病因有哪些？

3. 高鈣血症的臨床表現有哪些？

4. 高鈣血症如何治療？

（1）擴容、促尿鈣排泄

1）生理鹽水：高鈣血症時，由於噁心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此，不論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充細胞外液容量，開始 24～48 h 每日持續靜點 3000～4000 ml，可使血鈣降低 1～3 mg%，生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多；（小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者補液應慎重）；

2）利尿：細胞外液容量補足後可使用速尿，速尿和利尿酸鈉可作用於腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止細胞外液容量補充過多。速尿應用劑量為 20～40 mg 靜脈注射，當給予大劑量速尿加強治療（80～120 mg/每 2～3 h）時，需注意水和電解質補充；（由於噻嗪類利尿葯可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌）

3）帕米磷酸鈉：推薦劑量為 30～60 mg 溶於 500 ml 液體中，4 小時一次性靜脈點滴，副作用為靜點當日有肌肉酸痛，部分病人次日出現暫時性發熱，偶有暫時性白細胞降低、輕度無癥狀低鈣及低磷血症，效果呈劑量依賴性，重危病人可予 90 mg。腎功能損害者忌用。

4）降鈣素：抑制破骨細胞骨吸收，同時能減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。使用降鈣素 2～6 小時內血鈣平均下降 0.5 mmol/L，但不能使大多數患者的血鈣水平降至正常。劑量為：鮭魚降鈣素 2～8u/kg，鰻魚降鈣素 0.4～1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射，每 6～12 小時重複注射，停葯後 24 小時內血鈣水平回升。（少數病人僅有暫時性的輕度噁心、腹痛、肌痛及面色潮紅，將降鈣素於二膦酸鹽聯合使用，能夠迅速和大幅度地降低血鈣水平，且效果持久）。

5）通過多種途徑達到降血鈣水平的目的，如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等，適用於血液系統惡性腫瘤如淋巴瘤和多發性骨髓瘤導致的高鈣血症，也用於治療維生素 D 或 A 中毒或肉芽腫病導致的血鈣水平升高，通常對實性腫瘤或原發性甲旁亢引發的高鈣血症無效，常用劑量為氫化可的松 200～300 mg 每日靜點，一般 3～5d。

6）透析：使用低鈣或無鈣透析液進行腹透或血透，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可迅速降低血鈣水平。

醫生在判斷病因時一定要詳細追問病史，採集一切可能的線索，距離答案的揭曉就會更近。

編輯 | 兔子妍

投稿 | tuziwangyan19872126.com

題圖 | 站酷海洛

參考文獻

[1]Nat Rev Endocrinol.2018 Feb;14(2):115-125.

[2] 谷偉軍. 內分泌相關高鈣血症的臨床對策. 藥品評價，2014,11（1）：12-16.

[3]Internist(Ber).2017 Oct;58（10）：1029-1036.

[4]Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):168-178.

[5] 邢小平. 高鈣血症//陳家倫. 臨床內分泌學 [M]. 上海: 上海科學技術出版 社, 2011: 1385-1392.

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