怎麼防治糖尿病腎病？看看華山醫院鹿斌教授怎麼說？4點是關鍵

我們都知道糖尿病容易並發各種併發症，特別是慢性微血管病變，比如糖尿病腎病、糖尿病眼病與糖尿病神經病變等等，嚴重危害健康。糖尿病腎病要從預防做起，儘早發現！在今年的中國非公立醫療機構協會2019年的學術年會上，復旦大學附屬華山醫院的鹿斌教授也專門介紹了糖尿病腎病與預防測量技術，我給大家來介紹一些。大家可以私信回復：糖尿病，獲取更多專業的糖尿病等健康知識指導！

一、糖尿病腎病(Diabetic Kidney Disease, DKD)

2007年美國腎臟病基金會(national kidney foundation，NKF)制定了腎臟病生存質量指導(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)指南，簡稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetic kidney disease）取代DN

近期ADA共識開始接受DKD

二、糖尿病腎病的原因

糖尿病性腎病是糖尿病的重要併發症之一，腎臟亦是糖尿病微血管病變最常受累的器官之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和間質。常見的腎臟損害包括糖尿病性腎小球硬化症、小動脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中糖尿病性腎小球硬化症是糖尿病特有的腎臟併發症，臨床通常謂之糖尿病性腎病。糖尿病性腎病常與糖尿病性視網膜病變、神經病變並存，又被稱為糖尿病三聯病變。

三、糖尿病性腎病分哪幾期

糖尿病性腎病按病情發展和腎臟損害的輕重程度分為5期：

1 期

糖尿病性腎病初期，亦稱腎功能增高期。此期腎臟體積增大，腎小球濾過率增高，腎小球毛細血管和系膜可以發現超微結構改變，此期腎小球濾過率增高，尿蛋白陰性，但若做尿微量蛋白測定，則白蛋白的排出率也增加。

2 期

「寂靜期」亦稱無癥狀期。此期可維持數年，有的病人可持續30—40年，主要特點是無臨床癥狀，尿微量的蛋白排出量多在正常範圍內，也可呈間歇性增高，但此期腎小球基底膜開始增厚，毛細血管間的系膜區略見擴大，部分病人在代謝控制不良和運動時可出現微量蛋白尿。

3 期

早期糖尿病性腎病期。此期不僅有結構上的改變，即腎小球基底膜明顯增厚，球內系膜區擴大，腎小球硬化使毛細血管阻塞，以致部分腎小球缺血廢用，而且患者尿微量白蛋白排泄持續增多，在15／ug／分以上，介於15—200／ug／分之間（正常人<10ug／分），但尿常規化驗蛋白定性仍為陰性。

4 期

臨床糖尿病性腎病期。此期腎小球基底膜及系膜區更為明顯和廣泛，多數腎小球閉鎖，腎小球濾過率下降。臨床上的特點是出現間歇性或持續性尿蛋白和腎功能減退，尿蛋白排泄率大於200ug／分，24小時尿蛋白>0．5克，尿常規化驗，尿蛋白定性陽性，並伴有血壓升高和輕度水腫等癥狀。

5 期

尿毒症期。此期因腎小球硬化，絕大多數腎小球閉鎖，伴有腎小球動脈玻璃樣變，腎間質纖維化及腎小管萎縮。腎小球濾過率明顯減少，臨床上出現高血壓、水腫，血尿素氮及肌酐升高、貧血、酸中毒及電解質紊亂等，此時腎功能已衰竭，病人多因尿毒症而死亡。

四、糖尿病腎病檢查

由於尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩項的檢測是目前糖尿病腎病的篩檢項目，一旦確診糖尿病，應每年都進行篩檢：

（1）所有2型糖尿病患者應從確診時和1型糖尿病患者糖尿病病程超過5年時的1型糖尿病患者應從確診時起每年檢查1次以評估尿白蛋白排泄率，所以早期快速準確篩查很重要。

尿蛋白測量儀快速篩查早期腎病引起的「微量白蛋白尿」症

（2）所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，每年應至少檢查1次血清肌酐，並用血清肌酐估計GFR。如果有慢性腎病，需進行CKD分期。

五、糖尿病腎病診斷

六、糖尿病腎病要避免誤診因素

DKD診斷時，出現以下情況之一的應考慮其慢性腎病是由其他原因引起的：

（1）無糖尿病視網膜病變；

（2）腎小球濾過率較低或迅速下降；

（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；

（4）頑固性高血壓；

（5）特殊尿沉渣表現；

（6）其他系統性疾病的癥狀或體征；

（7）ACEI或ARB類藥物開始治療後2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%

七、糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的防治分為三個階段：

第一階段為糖尿病腎病的預防，對重點人群進行糖尿病篩查，發現糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，採取改變生活方式、控制血糖等措施，預防糖尿病及糖尿病腎病的發生。

第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發生。

第三階段為預防或延緩腎功能不全的發生或進展，治療併發症，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療。

八、糖尿病腎病的防治關鍵

1、生活方式干預是基礎

醫學營養

戒煙

運動

體力活動可誘導糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高。

長期規律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質代謝，改善內皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發生髮展。

2、血糖控制是關鍵

血糖控制原則：糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。

血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。對中老年患者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%~9%。

由於慢性腎病患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠 。

精準血糖測量儀器，CV＜＝1.5%，檢測穩定性高，漂移僅為3%

3、血壓相關控制

血壓控制目標：糖尿病患者血壓控制目標為140/90 mmHg，對年輕患者或合併腎病者血壓控制目標為130/80 mmHg。

本共識暫不推薦應用該類藥物作為糖尿病腎病的一級預防

本共識不推薦聯合使用ACEI和ARB。

4、血脂控制目標

目標值：糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血LDL>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200 mg/dl）。

治療目標：LDL水平降至2.6 mmol/L以下（並發冠心病將至1.86 mmol/L以下），TG降至1.57 mmol/L以下。

儘管目前有證據表明兩葯合理聯用是安全的，但除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應單葯治療；必要時謹慎聯合，但劑量應小；兩葯分開時間服用；他汀類和貝特類聯用時，首選非諾貝特。

九、糖尿病腎病輔助治療

1、微循環擴張劑：

胰激肽原酶腸溶片：有改善微循環作用。主要用於微循環障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病 、周圍神經病、視網膜病，腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。

羥苯磺酸鈣(導升明)可用於糖尿病性微血管病變：視網膜病及腎小球硬化症（基-威氏綜合症），嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。

2、中西醫結合治療

中藥抽提物（如大黃酸、雷公藤甲素等）

中成藥（如血栓通膠囊、金水寶等）

抗AGE藥物Pyridorin

抗纖維化類藥物舒洛地昔

內皮受體拮抗劑阿麴生坦

總結：

1、DN----CKD----DKD概念的變遷體現著糖尿病腎臟損傷的診斷進展，本共識診斷DKD體現著進展和中國特色，特別是視網膜病變伴有任何1期CKD，期望更多中國證據

2、臨床應重視DKD和非糖尿病腎臟疾病(NDRD)的鑒別

3、糖尿病腎病的治療應全面控制代謝危險因素

4、不同GFR水平可以選擇更多口服降糖藥物，而非單純胰島素，讓臨床有更多武器

5、改善微循環、中醫中藥治療體現著中國特色

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