深牙周袋的治療技術圖解

1962年賓夕法尼亞州大學的Dr.Cohen在講課的時候，強調牙冠修復必須首先需要恢復健康的牙周環境，對所需要的生物學原理做說明時第一次提高「Biologic Width」這個詞，生物學原則指的是，生理性牙齒——牙齦分界處牙齒的萌出階段，無關年齡和性別，都會保持在一定位置不變。從此，這個方法作為牙周治療的生物學原理被廣泛應用。Garguilo是在臨床上被認為是正常的患者，顎骨30個，287顆牙，325個牙面，牙齦溝，上皮附著，纖維性附著的長度等，根據牙齒萌出的四個階段分別做了統計。結果不管是哪個萌出階段，上皮性附著的長度、纖維性附著的長度都表示在一個安定的數值上。根據這樣的統計結果可以得出，Kramer或者Nevins從牙槽嵴頂到牙齦邊緣的生理長度必須符合在牙齦溝約1mm，上皮附著約1mm，纖維性附著約1mm。在日本也有這樣的相同研究。1979年李醫生解剖了17歲到84歲臨床上是正常的371顆牙齒，測量了顎骨、牙齦溝、上皮性附著、纖維性附著等各自的長度。得出的結果類似於Garguilo，兩個結果的比較在表1 中可以看到。

▼表1 關於Biologic Width研究的比較:

如果不能做到Biologic Width準則，在臨床上會有很大的問題產生。比如說如果不遵守Biologic Width準則去指定修復物的位置，就會是牙齦的炎症持續產生，會惡化治療後的結果的可能性很大。（病例4）

▼病例4 受不良修復物侵害的Biologic Width的病例

▲圖10-1 (左) 因牙齦邊緣下的齲病，做了牙齦切除的處理，Biologic Width受到侵害，牙齦的炎症在修復後仍然存在。

▲圖10-2（中） 用聲波探測到牙槽嵴頂的深度有1.5mm

▲圖10-3（右） 牙齦翻瓣後和牙槽嵴頂到修復體的距離有1.5mm，可直接確認Biologic Width被損壞。

【考慮Biologic Width（生物學寬度）切除療法的治療形態】

▲圖-11 因牙周病導致附著喪失的牙周組織的模式圖（左）和為了維護應有的牙齦高度所做的切除療法（頂部放置皮瓣 +骨外科處理）來獲得Biologic Width的狀態。

對於因牙周病形成的深度牙周袋的治療，獲得了Biologic Width 就可以完成理想的治療目標。根據骨膜縫合的方法將牙齦瓣固定在牙槽嵴頂的位置，軟組織的治癒就如同圖12在所示的組織完成自主修復的發育。修整牙槽骨的生理形態，將牙齦瓣固定在骨嵴頂位置的情況，就可以解釋生物體的生物學原則Biologic Width的確立。APF移位翻瓣術是確立Biologic Width最有效的方法。將附著在根面的牙結石及骨缺損內的肉芽組織完全去除，牙槽骨的不規整形狀通過骨外科處理來得到改善後將牙齦瓣定位在牙槽骨嵴頂位置。這個時候，牙槽骨的露出在不到2mm的情況下，想要牙槽骨最快被血凝塊保護住，很明顯不出現附著齦喪失的情況比較多。

▲圖-12 考慮Biologic Width（生物學寬度）根據部分厚瓣APF移位翻瓣術的治癒形態

這個地方的牙周膜纖維是由新生肉芽組織里包含的組織再生細胞作用得以再生，基於牙槽嵴骨頂距牙冠側2mm的部位有再生的可能性這樣的事實。但是牙槽骨露出的越多骨吸收量就會變大這樣的研究報道也很多。因此通過骨膜縫合後將牙齦瓣固定在牙槽骨嵴頂是非常重要的環節。牙槽嵴頂的牙齦瓣從牙槽骨嵴頂向牙冠側方的牙齦邊緣、牙周膜腔、骨髓腔等纖維芽細胞等包含新生肉芽組織的繁殖，牙冠方向從上皮，結締組織開始伸展。

修正牙槽骨的生理形態，牙齦瓣固定在牙槽骨骨嵴頂的位置，恢復生生物學寬度Biologic Width。 Nevins M

▼病例 5通過半厚瓣的APF移位翻瓣術進行牙周袋去除，取得Biologic Width，牙周組織長期得以安定狀態的病例。

▲圖13-1 (左) 初期治療後4mm左右的牙周探診值

▲圖13-2（右） 為了獲得牙周組織的長期安定和Biologic Width，實施了半厚瓣的APF移位翻瓣術

▲圖13-3（左） 牙周外科處理6個月後的最終修復體的佩戴，注意牙齦邊緣及齦膜交境界部的位置，比起術前附著牙齦的量有所增加。

▲圖13-4（右） 最終修復體佩戴後15年。牙齦邊緣及齦膜交界的位置也是沒有變化。半厚的APF移位翻瓣術實施可獲取Biologic Width，取得長期的穩定。

威德曼改良瓣翻瓣術

通過病例來闡述威德曼改良瓣的各個階段

病例6 從美觀及機能方面來考慮為了不讓根尖側的邊緣牙齦位置下沉而採取的威德曼改良瓣病例

40歲的女性患者，上顎門牙在初期治療後仍殘留5~6mm的牙周袋，由於考慮到美觀問題（牙縫間空間較大影響發音），不讓根尖側的邊緣牙齦位置下沉而採取的威德曼改良瓣。

通過這個病例，可清楚由於上顎門牙的牙冠較長，牙周袋較深，如果進行切除療法，就會導致牙冠過長而影響美觀。另外，如牙間鼓形空隙過大，就會造成發音障礙，提高因根面露出而發生知覺過敏的可能性。因此，考慮去除牙周袋所引發的各種不利點，即便是形成脆弱的附著樣式，相比之下選擇組織附著療法比較合適。

▲ 圖16-1( 左 ) 40歲的女性患者，初期治療結束時的正面圖。像這樣牙冠較長的情況下，不適合採用讓根面露出的療法。

▲ 圖16-2（右） 探測值為5~6mm，沒超過牙齦—牙槽粘膜。

▲ 圖16-3~5 術前水平方向的骨吸收x光片

唇側及齶側的切開

A 一次切開

將唇側沿著牙齦邊緣切開，不進行縱向切開。儘可能的保留牙齦組織的同時，為了去除內緣上皮，切口大約在牙齦邊緣頂0.5mm外側的位置進入。另外，切開時也儘可能的保留牙間部的牙齦組織。先做切口設計，然後向牙槽骨頂進行深度切開。（圖16-6，7）

齶側的切開也契合牙齒的彎曲進行牙齦邊緣切開，牙齒的彎曲度比唇側更大，所以切開線的扇形弧度也更大。

▲圖16-6（左）,7（右） 唇側的切開線沿牙頸部呈貝殼狀，保留牙間乳頭部。

▲圖16-8（左）,9（右） 顎側的切開由於扇形弧度變大，比唇側切開更難，因此使用刀尖較細的15-C手術刀更為容易些。

B 牙齦的翻瓣

用骨膜翻瓣器等工具進行牙齦瓣的翻瓣。翻瓣程度以露出稍許牙槽骨（2—3mm）為佳。由於翻瓣超過牙齦—牙槽粘膜會導致牙齦瓣易向跟尖側移動，因此有必要注意。（圖16-10,11）

▲圖16-10（左）,11（右） 牙齦瓣翻瓣後的狀態。在根面上可看到包含牙周袋內緣上皮的較薄組織，類似此狀況的，有必要考慮切除組織時最低限度通過一次切開完成。

C 二次切開

唇側及齶側翻瓣結束後，切離附著在根面的牙冠周圍組織。（圖16-12,13）

▲圖16-12（左），13（右） 附著在牙冠周圍的纖維，使用手術刀及矛狀手術刀等工具進行準確切離

D 三次切開

骨面和附著在牙冠周圍的纖維用矛狀手術刀進行水平切離，確定切斷後的牙冠周圍組織用刮治器等使其自然浮出，儘可能使用鑷子等一次性去除乾淨。

▲圖16-14（左）,15 （右） 切離牙槽骨頂部的附著纖維，同時儘可能一次性去除乾淨牙冠周圍組織和不良肉芽。

▲圖16-16（左） 去除不良肉芽之後的狀態。確認殘留在根面的牙結石。進行牙周外科處理時感受下closed therapy的界限。

▲圖16-17（右） 看清楚根面平整結束後的狀態，必須確認根面平整是否進行完善。

縫合

單純結紮縫合就是緊密縫合。為了不偏移牙齦瓣位置，首先從正中間開始縫合。確認縫合完成後的狀態，牙齦瓣和根面是否適合。

唇側和顎側的牙間乳頭部緊密結合為最理想狀態。縫合結束後，用浸泡過生理鹽水的紗布按壓手術部位外側5~15分鐘。如此一來，術後內出血和腫脹減少到最低限度。

▲圖16-18（左）,19（右） 單純結紮縫合完成後的狀態。牙齦瓣緊密貼合在根面，同時唇側和顎側的牙間乳頭也緊密結合到理想狀態。

▲圖16-20手術兩周後的狀態。牙齦只有輕微退縮，牙間乳頭也被保存下來。

因牙周炎而形成的深牙周袋，有各種各樣的治療方法。

雖然為了抑制治療後的牙周袋再次複發，類似APF移位翻瓣術的牙周袋去除療法最有效。但也必須考慮因牙根露出導致的問題（美觀障礙，發音障礙，知覺過敏等）。特別是上齶門牙部的美觀問題會直接影響到患者對治療結果的滿意度，所以大多數會選擇通過手術減少牙根露出，也就是威德曼改良瓣翻瓣術。但是，由於牙周袋再發的可能性較高，在牙菌斑·控制較難的磨牙部位，選擇牙周袋去除法的頻率會變高。選擇治療術式時確切把握各術式的優點和缺點，同時也需要充分考慮患者期望後再決定。

Apically Positioned Flap 手術過程

C．上頜齶側的切口設計

① 牙槽嵴頂的切口線設計

完成內斜切開並去除牙冠周圍組織後，需要先預測上齶的牙齦瓣的斷端在牙槽骨頂部的位置線。根據牙齦的厚度調整手術刀的角度。

▲圖8-15(左)

在劃線之切口設計必須和牙槽嵴頂的形態保持一致。切口深度保持在1-2mm左右。

▲圖8-16（右）

要特別注意齶側手術刀的角度

②深切

深切是將手術刀切導牙槽骨的骨膜下，一般情況下翻瓣的深度不超過頸緣的3~5mm的程度。如果翻瓣翻的太深，齶神經和血管就會受到影響所以一定要注意。

▲圖8-17（左） Deeping深切是將牙齦瓣的厚度做的一樣厚，翻瓣到露出牙槽骨的3~5mm的程度

▲圖8-18（右）手術刀變的難掌握的時候，使用帶角度的牙齦刀或者ARUBAN翻瓣器。

D.牙冠周圍纖維的切斷

① 牙齦溝內切開

剝離的牙齦瓣的量達到所需求的量時，用刀沿著在根面一直切到骨面，接著將殘留在牙頸部的圈領的牙齦在牙齒周圍切斷，有必要時需要再做一個水平切。牙冠周圍的組織盡量做得一次性的去除，取下的齦組織呈連續性。

▲圖8-19（左） 根面及骨面結合的纖維組織切斷後，盡量一次性將肉芽組織去除。鄰間面的水平纖維因為很牢固，附著在牙齒鄰間面。如果能很好的切斷會使手術時間變短。

▲圖8-20（中） 根面及骨面結合在一起的纖維可以用牙齦處理。

▲圖8-21（右） 上顎的齶側付著齦比較堅韌厚實，所以可以結合骨鑿來去除。

②牙齦的切除

用最好是不帶鉤子或橫紋的鑷子，將齦瓣鑷住，用骨膜翻瓣器或者是骨鑿沿著骨面將軟組織去除。

▲圖8-22(左)

如果完全確保牙齦被切開並能夠一次性去除，牙齦的切除就變的容易。

▲圖8-23（右）

使用鑷子將牙齦固定，手術刀或翻瓣器就會變得更易操作。

E.牙頸部的肉芽組織和根面以及骨面的處理

使用刮治器，盡量整塊的去除可以有效的縮短時間，骨缺損部位使用細長的刮治器或者是牙周外科使用的車針，可以更加仔細的進行清理。如果有條件使用激光，超聲骨刀也是非常有效的。肉芽組織完全去除乾淨後，出血也會逐漸減少，在出血較少的情況下可以很清楚的看到殘留的牙結石，骨吸收狀態或骨內欠損等情況也能得到明顯的確認。所以肉芽組織的去除乾淨是非常重要的。

▲圖8-24 (左)將頸圈的牙齦去除掉後，使用刮治器清理骨面和根面的肉芽組織。如果肉芽組織不能清理乾淨就會造成明顯的出血。

▲圖8-25 （右） 使用外科用刮治器、咬骨鉗等將壞死的齦組織去除。骨面的肉芽組織也要去除乾淨。

F.後牙遊離端的處理

Distal Wedge 遠中楔形切開

最後的後牙的遠中部的牙齦相對較厚的情況下進行distal wedge。做一個二等邊三角形底邊的距離正好等同於牙周袋的深度。牙齦瓣的厚度控制在約1.5mm，Deeping深切向外側進行。

▲圖8-26（左） 假設Distal Wedge的外形線是一個正常的二等邊三角形（底邊的長度和牙周袋的深度差不多，三角形高度是底邊長度的一倍）。

▲圖8-27（中1） 頰舌側的牙齦瓣的厚度掌握在一定程度並且注意刀刃的角度。

▲圖8-28（中2）台形的組織被去除後，遠心部位的牙齦變薄，減少牙周袋的深度。

▲圖8-29（右）治癒後的狀態。

▲圖8-30（左）的遠心探測值約6mm.

▲圖8-31（中） 表示Distal Wedge的切開線的臨床照片。

▲圖8-32（右） 頰側及上齶側的牙齦瓣控制在很薄的狀態，在這個狀態下進行縫合，愈後牙齦狀態非常理想。

▲圖8-33（左）被切除的DISTAL WEDGE的牙齦組織。

▲圖8-34（右） 縫合結束狀態。頰側、齶側的齦瓣都達到緊密結合的狀態。

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