迷霧撞機 義大利史上最慘痛空難 導致118人遇難的利納特機場事故

天氣是影響航空安全的重要因素之一，尤其是大霧天，再加上航管員管理上的疏忽和訓練不足更容易釀成事故。利納特機場空難就發生在這樣的背景下。

利納特機場空難發生在2001年10月的一天，當時義大利米蘭利納特機場彌散著大霧，一架麥道MD-87型客機在起飛時和一架塞斯納公務機在跑道上相撞。事故共造成118人遇難，其中還波及到地面的8人，導致4死4傷，這也是義大利航空史上最慘痛的空難。

米蘭城是義大利的經濟和金融中心，米蘭共擁有3座機場，其中利納特機場位於米蘭市郊，主要用於國內和短途國際航班的起降，機場共擁有2條跑道，分別為2442米的18/36和601米長的17/35。

圖1、利納特機場俯瞰圖

10月8日，利納特機場籠罩著大霧，能見度降至約50米。北歐航空686號航班是從利納特機場飛往丹麥哥本哈根國際機場的定期國際航線，執飛航線為註冊號碼SE-DMA的麥道MD-87型客機。

686號航班的機長為36歲的喬金·古斯塔夫森（Joakim Gustafsson），副駕駛為36歲的安德斯·海蘭德（Anders Hyllander）。當時還有一架塞斯納獎狀CJ2公務機，準備飛往法國巴黎勒布爾熱機場。

天氣不佳也給塔台航管員帶來很大挑戰，他們需要在一個小時內指揮24架航班起飛。686號航班獲得塔台的起飛許可，機上共同搭載有104名乘客和6名機組成員。

圖2、北歐航空塗裝的MD-87型客機

糟糕的能見度迫使飛行員只能遵循航管員的引導行事，但是這一次航管員也看不清跑道的具體情況。

塞斯納公務機從西邊停機坪沿著北部的R5滑行道前行，然後通過北面停機坪上主滑行道。

當公務機通過主跑道時，686號航班也在36R跑道上做最後的起飛滑跑，當飛機抬頭離地的時候，以270公里的時速和公務機相撞。

圖3、濃霧會讓機場的能見度變得非常糟糕

塞斯納公務機中的有一人當場喪命，還有三名成員在火災中遇難。686號航班在撞擊後立刻失去了一個發動機，另外一個發動機也因為吸入碎片喪失動力，雖然古斯塔夫森試圖開啟反推器和剎車裝置，但還是沒有能挽回敗局，飛機最終沖入跑道盡頭的倉庫中，爆炸引發的大火吞噬了所有人。

塔台航管員還沒有察覺有異樣發生，他們得到地面人員的電話時，還不知道有悲劇發生，黃金救援時間在一秒秒流逝。直到海關職員看到受傷的行李搬運工從濃霧中走出來，才明白髮生了空難事故，他們立刻通知機場消防隊趕赴救援。

圖4、MD-87型客機和塞斯納相撞示意圖

此時空管員還在雷達上尋找686號航班的航跡，有飛行員彙報稱跑道端有火勢湧起。空管員這才恍然大悟，摁響了警報系統，並關閉了機場，這距離空難發生已經過去了三分鐘。

686號航班發生撞機後，機上的燃油引發了一場大火，事故還造成倉庫屋頂塌陷，連帶4名行李搬運工遇難。飛機殘骸還將通道堵塞，這大為增加了救援難度。回過神的航管員發現有兩架飛機失去聯繫，救援隊又開始尋找塞斯納的工作，他們在36R跑道中段發現了還在燃燒中的公務機殘骸。

兩架飛機怎麼會同時出現在一條跑道上？

圖5、利納特機場的平面圖和兩機相撞示意圖

利納特機場發生了最慘痛的撞機事故，搜救員經過清點共發現118人遇難，其中包括686號航班的110人，塞斯納公務機4人，還有4名行李搬運工。

義大利國家航空安全局（ANSV）負責接手事故調查工作。空難發生時，距離「9·11」事件不到1個月時間，義大利方面還謹慎的當做刑事案件處理，派警察到場協助調查。

調查員發現塞斯納公務機上並未搭載「黑匣子」系統。瑞典空難調查委員也派員趕赴米蘭，北歐航空隸屬於SAS集團，總部位於瑞典斯德哥爾摩。

圖6、MD-87型客機殘骸

調查員走訪空管員時得到一個驚人的消息，利納特機場幾乎每周都會發生跑道入侵事件，這意味著發生撞機事件成為某種程度的必然。就在事發前一個月，就曾有兩架飛機相距過近的情況發生。這表明利納特機場的安全程序有重大漏洞。

讓調查員不解的時，當他們獲准進入事發地時，飛機的殘骸已經被移走。兩架飛機的殘骸被堆放在直升機起降場中，他們的當務之急是找到客機的「黑匣子」。

調查員經過測算髮現，686號航班在滑行40秒後，撞上了另一架塞斯納。撞機地點位於主跑道和滑行道的交叉口，然後客機在慣性的作用下向前沖，直至撞擊到倉庫後停下來。

圖7、塞斯納獎狀CJ2公務機

氣象記錄顯示，利納特機場當時的能見度約為50米，這可能是事故的肇因，當686號航班的飛行員看到塞斯納飛機的時候，當時客機每秒鐘能滑行75米——他們完全來不及躲避。

但是天氣不能承擔所有責任，機場應該有在低能見度下，避免跑道入侵的運營規則。

通常情況，跑道和滑行道之間會有明確的標示，飛機必須得到許可才能穿越跑道，就像汽車在綠燈時才能通行一樣。起初調查員認為事故原因是飛行員失誤，史上最慘痛的災難都有驚人的相似，1977年特內里費島的「世紀空難」，也是在濃霧下，兩架波音747客機迎面相撞，事故共造成583人遇難。

圖8、兩機相撞示意圖

利納特機場的遭遇，是不是特內里費島悲劇的重演？

調查員得知，塞斯納公務機剛從德國飛到義大利，又即將飛往法國。調查員手上的資料僅有一份空管員和飛行員之間的對話，塞斯納得到了向北滑行的指令，並沿著R5滑行道前往和36R跑道平行的滑行道，然而這架公務機卻鬼使神差的跑到了跑道中央。

停機坪（Apron）是供飛機上下客和維護的地方，而滑行道是連接停機坪和跑道之間的通道。但是利納特機場擁有數個停機坪和數條滑行道。空管員的指令中也沒有把停機坪和滑行道分開，這也會讓塞斯納的飛行員產生誤會。

更為致命的上，空管員從未系統了解過機場平面圖，塞斯納的飛行員在摸索中前行，並忽略了跑道正在使用的標示。

圖9、事故客機殘骸

利納特機場的處理程序讓調查員非常困惑，他們發現，就在事發前一天還有一架飛機犯了同樣錯誤，唯一值得慶幸的是，當時沒有大霧，兩架飛機彼此可見。調查員認為空難的發生，空管員要負主要責任。

調查員決定回到機場中，以飛行員的角度去查看警示牌。他們發現警示標示處在亂草叢中，地面的標示也破舊不堪，尤其是R5和R6滑行道的指示信息，更是讓人不易辨別。S4滑行道只是R6滑行道連接跑道的距離，但是它並未標註在任何地圖上。

利納特機場還裝配有動作偵測系統，以防止跑道入侵行為。為什麼塞斯納在穿越跑道時，沒有收到任何警示信息？

調查員發現，機場為了避免動物或者檢查車等誤觸，動作偵測系統早在一年前就被關閉了。

圖10、清障車在拖離客機殘骸

調查員終於找到了686號航班的「黑匣子」。錄音顯示686號航班收到了明確的起飛指令，他們也是這次事故的受害者。利納特機場撞機事故顯現出機場運營的巨大漏洞。事發時，利納特機場並沒有地面雷達系統，雖然機場官方很早就提交了相關申請，但是當時正處於新舊系統交替的空檔期，新設備存放在倉庫甚至還沒有拆封。

塞斯納因標示不清而誤入歧途，空管員在缺失雷達的輔助下，也不能完全掌握他們的動向。大霧的籠罩下，兩架飛機不期而遇。

駕駛艙語音記錄儀重現了撞機的場景，飛機在半秒鐘的時間內發生多次撞擊。686號航班的起落架先碰上了塞斯納的尾翼水平安定面，然後客機的左主起落架撞上了塞斯納的右翼，最後客機的右主起落架將塞斯納的機艙天花板掀開，正是這個時候，客機右側的發動機也被撞飛。客機也嘗試著飛離地面，但是由於左發動機吸入了太多碎片，動力不足，最終墜毀在跑道盡頭。

圖7、調查員在清理事故殘骸

利納特機場保障安全運營的系統接連失效，是事故的主要原因。更為致命的是，救援隊的行動嚴重受阻。事故發生25分鐘後，搜救隊員隊員才發現塞斯納公務機。屍檢結果顯示有三名遇難者肺部吸入大量煙霧，也就是撞機發生時，他們還是倖存者。

2004年1月20日，ANSV發布了最終的事故報告，結論稱事故的直接原因是塞斯納公務機侵入主跑道。但是ANSV並未將責任明確歸咎於塞斯納飛行員，他們認為其已經迷失在濃霧中。事故報告指出，事故原因在於模糊的滑行道標示和機場安全系統的缺失，並對機場的布局和相關程序提出了修正意見。

2004年4月16日，米蘭法院判定有四人需要承擔刑事責任。機場總監文森佐·富斯科和空中交通航管員保羅·扎卡蒂都被判處八年監禁。前機場負責人弗朗西斯科·費德里科，空前交通管制機構負責人桑德羅·加拉諾接受了六年半的判決。義大利議會於2006年7月29日發布的赦免法令將所有定罪權減少了三年。

圖、利納特機場空難事故報告

嚴厲的判罰也迎來爭議，調查員認為航管員也是受害者，正是機場安全設備的缺失而導致他們的誤判。空難事故後，利納特機場大幅升級了安全運營設備，安裝了新型雷達，標示也重新進行設置，跑道入侵系統也被重新開啟。

利納特機場撞機事件給所有航空業人士敲響了一記警鐘，居安思危，才能保證安全。

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