楔形皮瓣在關節周圍傷口閉合術中的應用：一個病例系列
概要
Keystone穿支島式皮瓣（Keystone皮瓣）是一種A型筋膜皮瓣，由兩個V至Y推進皮瓣組成。關節周圍的皮膚癌切除提出了許多重建挑戰。由於關節的移動性，最佳的關節周圍重建選項應該具有提供足夠的組織覆蓋並承受拉伸壓力的區域變化的能力。作者在2014年至2017年期間報告了一例單個外科醫生系列的5例關節周圍關節皮瓣。數據來自手術記錄，臨床攝影，組織病理學和門診診所記錄。在所有病例中，關鍵皮瓣的適應症均為皮膚癌（n = 5）。切除後最大缺損尺寸為75 mm×40 mm×15 mm。所有的梯形皮瓣都展現出與鄰近組織相當的顏色和美觀外觀。在隨訪期間沒有重大的術後併發症，包括皮瓣衰竭或關節活動受損範圍。術後發生淺表傷口感染1例。這是第一個討論在關節周圍傷口閉合中使用梯形皮瓣的病例系列。由關鍵皮瓣提供的局部筋膜皮膚傷口覆蓋可以減輕移植失敗，輪廓缺陷和供體部位發病率與替代重建選擇相關的風險，具有良好的功能和美容效果。作者主張將它們用作關節周圍區域的強有力的重建選擇。
關鍵詞：關節周圍，傷口閉合，皮膚癌，筋膜皮瓣，基石皮瓣
介紹
作者報告了2014年至2017年間單個外科醫生系列的5例關節周圍關節皮瓣（表1）。數據來自手術記錄，臨床攝影，組織病理學和門診診所記錄。所有患者都提供了他們的圖像和數據的書面知情同意書，用於研究和出版。
表格1
包括病例的病變類型，大小，切除後缺損大小，關鍵皮瓣亞型和術後併發症的總結。
在所有病例（n = 5）中，關鍵皮瓣的適應症為皮膚癌，由兩個基底細胞癌（BCC）和三個黑色素瘤瘢痕切除組成。所有病例均以日間病例手術進行。在所有情況下，最初切除2mm邊緣的黑素瘤以確定Breslow厚度，並且在重建之前以適當的邊緣修改隨後的瘢痕。根據英國皮膚病協會指南（1），切除BCC的邊緣長度為4-5 mm，並在組織學上證明了足夠清晰的切除邊緣（表11）。
切除後的缺損尺寸範圍為75mm×40mm×17mm至27mm×12mm×2mm，平均尺寸為52mm×37mm×9mm（表（表1）.1）。兩個基石瓣是1型，2個3型瓣（腘窩和肘窩），以及與盂肱關節相鄰的2a型瓣（表11）。
所有梯形皮瓣均顯示出與鄰近組織相當的顏色和美觀外觀，周邊疤痕形成最少（圖1）.1）。在臨床檢查中既沒有主觀上也沒有檢測到關節活動受損的範圍，而且在隨訪期間迄今為止沒有發現關於攣縮或有問題的瘢痕形成的問題。1例患者術後7天再次入院，伴有淺表傷口感染，伴有關鍵皮瓣（病例5）的紅斑和腫脹。再入院時的血液檢查顯示正常的白細胞計數和輕度升高的C-反應蛋白。從傷口拭子中鑒定出對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌是致病微生物。用7天克拉黴素成功治療感染，對隨後的癒合過程沒有不利影響。所有患者都對其重建的外觀表示高度滿意。
圖1
術前，術中和術後關節周圍的關鍵皮瓣。（A）患者1，術前; （B）患者術後1個月，2個月; （C）患者2，術前; （D）患者術後2個月，2個月; （E）患者3，術中; （F）患者3個月，術後1個月; （G）患者5，術前; （H）患者5，術中。
背景
Keystone穿孔島式皮瓣（Keystone皮瓣）是一種局部的A型筋膜皮瓣，由兩個V至Y推進皮瓣組成（2）。最初由Behan等人描述。（2），其作為局部重建工具的使用為皮膚移植和遊離組織轉移提供了一種有吸引力的替代方案，減少了與供體部位採集，血液供應和美容供體 - 受體錯配相關的併發症（3）。
皮瓣的血液供應基於隨機血管穿孔，皮下血管叢和筋膜和肌層的穿孔血管均為雙重供血（4）。
自引入以來，梯形皮瓣已被細分為四種亞型（表（表1）1）並用於頭頸部（5-8）和下肢重建（9-11），以重新照射組織或燒傷切除（12 ，13）和移動區域，如腰骶脊柱（14,15）。
由於多向量張力，圍手術期傷口閉合是一種獨特的重建挑戰（16）。相鄰的組織不斷受到拉伸，壓縮和扭轉，重建溶液應具有承受拉力變化的能力。眾所周知，關節周圍皮膚移植受到運動和剪切力，破壞早期纖維蛋白鍵的形成並導致失敗率增加（16-18）和攣縮（19,20）。根據作者的經驗，使用局部皮瓣修復皮膚癌切除留下的關節周圍缺損優於皮膚移植，作者通過使用五個患者的梯形皮瓣來說明這一點。
討論
據作者所知，這是第一個討論在關節周圍傷口閉合中使用關鍵皮瓣的病例系列。作者的經驗強調了在選擇患者時要考慮的許多優點和重要的學習要點。
在作者對5名患者的研究中，美容效果很好，患者滿意度很高。這與使用基皮瓣在美學敏感區域（如鼻部和面部重建）（5-7,21-23）中的研究相似。儘管它們在匹配相鄰皮膚（3）的外觀方面具有美觀的吸引力，但是顯著的疤痕負擔仍然可能與這些皮瓣的使用有關，特別是在高張力下，儘管這隨著時間的推移而改善（圖11）。
關節周圍傷口閉合可能具有挑戰性。此外，大的肘前窩和腘窩缺損（表（表2）2）提出了一系列重建挑戰，超出了多向量拉伸力的問題，例如暴露的神經血管結構需要堅固的軟組織保護罩。移動區域（例如小腿）的皮膚癌負擔很高，尤其是女性（24），並且為了獲得清晰的手術切緣通常會產生大的缺陷。儘管如此，仍有大量文獻關注圍手術期傷口閉合的最合適方法。雖然基石皮瓣先前已被用於一般的下肢重建（6,25），但據作者所知，它們尚未廣泛應用於腘窩或關節周圍區域。關鍵筋膜皮瓣的替代方案，例如基石，包括皮膚移植重建，儘管這些與局部皮瓣的堅固組織覆蓋並不平行，並且可能表現出高失敗率（16），特別是在可能損害移植物粘附的移動區域。此外，輪廓缺陷，色素沉著不匹配（26）和繼發性攣縮（19）也可能限制美容和功能結果，特別是當外推至關節周圍缺損時。用於下肢傷口閉合的替代皮瓣可包括逆流皮瓣和局部換位皮瓣（27）。反向流動皮瓣可能損害到足部（27）的動脈流入，並且儘管可以通過轉置實現相當的傷口覆蓋，但是大尺寸或低組織鬆弛的缺陷可能需要伴隨皮膚移植來閉合供體部位。類似地，在上肢關節周圍傷口閉合中已經記錄了帶蒂的筋膜皮瓣，例如前臂橈側皮瓣（28）。然而，這通常需要皮膚移植物來閉合供體部位，並且以傷口閉合為代價將動脈流入分成手（29）。
表2
Keystone 皮瓣的亞型及其外科應用[Behan et al 2003（1）; Pelissier等2007（3）]。
據報道，由於皮膚鬆弛減少和開裂風險，應謹慎使用肘關節，膝關節和踝關節周圍的關鍵皮瓣（30），之前的研究報道腰骶部完全屈曲後傷口裂開（25） ）。在作者的系列中，作者沒有將關節固定在石膏模型中，但建議使用笨重的敷料並強制休息，直到術後2周進行傷口檢查。作者提出了幾個成功的關鍵皮瓣重建在上肢和下肢關節周圍沒有重大併發症的例子，並且在整個術後隨訪中，患者和臨床醫生都對功能和美容效果的質量感到滿意。
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