馬新童-痰飲病臨證體會

講者簡介：馬新童，中國藏學研究中心北京藏醫院中醫三科主任，中醫全科副主任醫師，曾任新疆和田市人民醫院中醫科主任，榮獲和田地區第三屆青年科技獎。臨證善於四診合參，用方獨到，屢除沉痾固疾，近二十年已診治約20萬人次，涵蓋30多個民族，被廣大患者親切地稱為「馬神醫」。

馬老師對黃帝內經、難經、神農本草經、傷寒雜病論等中醫經典著作進行深入研究，並廣泛應用於各科常見疾病與疑難雜症的診治，探討中醫防病治病的規律，成果顯著。發表論文:中醫治療「急症」案例舉隅、傷寒論 「導法」探析、經方中膠飴應用辨析、從傷寒論中的「蛔」看中醫的象思維、經方臨床應用舉隅等。

馬老師讀經典訪名師做臨床，經二十多年的學習實踐，逐步形成了自己獨特的中醫診療體系和治療經驗：如在心腦血管疾病的診療方面，開創性的確立了針對出血性腦血管疾病的「澀」法、針對缺血性腦血管疾病的「通」法以及複雜性腦血管疾病的「和」法三大治療法則，創立了針對心腦血管疾病預防、治療以及恢復的系列方劑：

? 自擬「調體」系列方劑治療高血壓、高血脂、肥胖症等病。

?自擬「腦泰」系列方劑治療腦血管疾病。

?自擬十二味病竇湯治療病態竇房結綜合征、緩慢性心律失常等病。

? 自擬十味胸痹心悸湯治療冠心病，自擬五味頭痛湯、八味頭痛湯分別治療血管神經性頭痛、三叉神經痛，具有顯著療效。

此外，對小兒腦癱、阿爾茨海默病、腦萎縮、癲癇以及由於心腦血管疾病引起的精神情誌異常等疾病的治療有深刻的體會；對肥厚性心肌病、擴張型心肌病等疑難病的治療也有一定的研究。呼吸系統疾病方面，堅持繼承與創新並舉，用中藥針灸並用法取得良好療效。對老年慢性咳喘症，擬定了十味咳喘湯、十五味咳喘湯、十八味咳喘湯等系列咳喘方劑，取得了良好療效。在不孕及婦科腫瘤方面，運用燮理陰陽、調和氣血法,已治癒較多不孕症及子宮肌瘤、卵巢囊腫患者。

顏大夫推薦

水是生命之源，傷寒論非常重視水液氣化的過程，也可以說，「保胃氣，存津液」就是整部傷寒論的靈魂。未經氣化的水就是痰飲邪水，「病痰飲者，當以溫葯和之」是我們治療的基本原則。馬新童老師追求天人地合參（道）、神氣形同調（法）、病脈證並治（術）的一以貫之之道，對於痰飲病的治療也有獨特的心得。下面，我們就藉由馬老師分享的五個病例，來好好地理會傷寒論的原文，然後在臨床中再好好體會，不斷反覆提高吧。

錄音原文翻譯稿：

各位中醫呼吸與重症醫學群的群友們，大家晚上好！

首先非常感謝也非常榮幸受王玉光主任與馬家駒群主的邀請，有機會和大家共同探討痰飲病的臨證應用體會。我想以痰飲病作為一個範例，說明中醫是如何臨證思維的，這是更為主要的一個問題。所以，不才淺露，拋磚引玉，希望能對大家的臨證能有所裨益。

《素問·經脈別論篇》講到：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，和於四時五臟陰陽，揆度以為常也」。其實痰飲病簡單的說就是津液代謝類疾病，痰、飲、濕、水都屬於陰邪一類，包括了四飲：痰飲、溢飲、支飲、懸飲。其實，還可以把範圍放得更大一些。他們有相同點，也有不同點。總的來說，陰性的東西要用陽性的東西來制約。就痰飲病來講，「病痰飲者，當以溫葯和之」。我們知道人體百分之七十多都是由水構成的，水對人體來說非常重要，其實整部傷寒論就在是說津液或者氣化的過程。因此，研究傷寒的老前輩們講「保胃氣，存津液」，這六個字是整部傷寒論的靈魂。

下面我舉幾個臨床的病例，請大家和我做一個共同的探討。這個病我們如何去命名？這是什麼病？病的診斷重不重要？

病例一

2005年，張某，女，30餘歲，長期鼻炎導致鼻流清涕，後漸變稠濁涕，從鼻咽部倒流入口腔。痰涎壅盛，每日吐出痰涎三紙杯余，甚至更多，吐之不盡，只好咽下。煩躁伴咳喘，久而久之，有喘息音。咳則身體陣痛。四肢關節痛，背寒如掌大。眼淚自出，白天晚上亦復如是。導致無法正常工作，休假在家，甚至有厭世、輕生的意思。經各地就診以及會診，了無寸效。盤旋一周後來我處求診。

來的時候，惡寒發熱、咳吐白黏痰涎，有清涕。我先想的這是一個典型的小青龍湯證，外寒里飲，就用了小青龍湯。服藥後惡寒發熱解了，咳吐痰涎略少。此後，我又運用了苓甘五味姜辛夏、苓桂術甘，還有桂枝法。再到後面，各種各樣的方法，了無寸效。

這時候我突然就想這個病到底是什麼？「膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。」，那這個病該怎麼治啊？下面寫著「病痰飲者，當以溫葯和之」。當時想著「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」。可已經用了苓桂術甘湯，了無寸效啊！這下該怎麼辦呢？又看到了《金匱要略》寫著「病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之」。但是這個病人的癥狀似乎和它沒有什麼太大的關係，我沒有把握用甘遂半夏湯。反覆地思量考慮，突然想到甘遂半夏湯中最後用蜜半升和葯汁，這是個好辦法。又想到，能不能用控涎丹？口吐出那麼多痰涎，控涎丹是不是就是治這個的？我就用甘遂、大戟、白芥子三味葯等分，把它們研成末，用蜂蜜做成了蜜丸。我當時按照一比二的比例，即藥粉一蜜二，做了3g、6g、9g的藥丸。

可以說我們的診斷也有道理，我們的方案似乎也沒錯，為什麼沒效呢？就是我們沒有真正地用到主方、主葯。這是我的一些看法。她吃3g藥丸的時候沒什麼效果，即甘遂、大戟、白芥子大概是1g左右。緊接著把6g的藥丸吃了，加起來大概3g的藥粉。服後大概1個小時左右，痰吐得多了，然後瀉了兩次大便，感覺似乎胸口的憋悶好一些了。她覺著問題不大，直接把9g的藥丸，大概有3g的藥粉，直接吃了一丸。這下不得了，不停地嘔吐。病人給我打來電話，大喊：「馬大夫我不行了，救命。」把我嚇一跳，我說：「你說話聲音還好，怎麼了？」她說：「我吃了這葯以後，沒聽你的話，把3g、6g、9g的藥丸全部吃了。剛才吃3g藥丸的時候沒有什麼反應，6g稍微有點反應，9g就不停地在嘔吐。嘔到現在我已經精疲力竭，渾身出大汗，身體快虛脫了，我頭暈的不得了，我快不行了。救命！」這把我嚇了夠嗆，心想這下惹禍了，我是讓她逐步少量的先試試，不效再加量，她卻一天把葯統統給用了。

正在我七上八下的時候，第二天，她家裡人來了，我心想完了，來找麻煩了。沒想到她家裡人說：「你這藥丸太厲害了，整個吐了半痰盂痰」。我不知道這是不是誇張的。但過幾天，病人自己來的時候，背寒如掌大、痰涎諸症豁然而愈。去年她說感覺後背又有背寒如掌大之類的感覺了，請我再開點方，我又給她開了控涎丹，加上熬的湯藥，讓她回去吃一吃。

這個病例我們認為是苓桂術甘湯，但事實證明，它並不能治療這個疾病，它不是治療留飲的，而是「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，苓桂術甘湯主之」。我想拋出的問題是，都說中醫里病不重要，知道證就行了，那麼這是不是值得商榷呢？我們看看：古人把它叫作留飲（我把它診斷為鼻淵致留飲案）。而且觀察得非常仔細，「夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛」。與我剛剛講的完全相符，但是為什麼用了對應這個證得藥方後就效果不好甚至無效呢？

病例二

2010年，楊某，男，60歲，感冒後致咳嗽氣喘胸悶，咳痰，大量輸液抗生素七天無效，胸片見胸腔積液，肺部有陰影。發熱惡寒，顫慄，體溫38.6，最高39.4，醫院懷疑肺癌，囑其到大醫院確診。其女託人來就診，說兩日後回四川老家華西醫院進一步確診。我看的時候，這個病人發熱惡寒汗出，往來寒熱，胸脅苦悶，默默不欲飲食，心煩喜嘔，最難受的癥狀是咳嗽，一陣陣咳，咳嗽劇烈。病人要求先治療咳嗽，咳得停不下實在太難受，其他的回去再說。

我當時想，這是典型的小柴胡證啊，去了人蔘、生薑、大棗，加乾薑，五味子，因為病人咳嗽較重，又有胸悶嚴重，所以還加了桔梗，前胡，杏仁，枳殼，具體藥量為柴胡40g、黃芩15g、半夏20g、乾薑10g、五味子15g、炙甘草15g、桔梗10g、前胡10g、杏仁10g、枳殼10g。開了三付，囑其一塊熬，分六次服。

當時病人說感覺有水，但是我沒有觀察出有那麼多水的跡象，憑脈辨證法，單弦為飲，雙弦為寒，這個病人脈雙弦，所以就這麼開了。

一天過去了，汗出如雨，小便多，熱退身涼，脈靜。上飛機的時候，咳嗽已經很少了，偶有幾聲咳嗽，去華西醫院拍片子，胸腔什麼也沒有。醫生覺得奇怪，拿來片子對照一下，確實兩個片子完全不一樣。當時醫生原話：「這個病看得很准，但是藥量下這麼大，我們絕對不會這麼下！」我想說，治外感如將，治內傷如相。病來得這麼凶，如果耽擱了，錯過了契機，這病能好嗎？

那麼這個病應該診斷為什麼呢？應該是外感風寒，輸液後致結胸案，就是胸腔積液，但是用小柴胡加減能出現這樣的效果也是我沒有想到的。我記得有人說胸腔積液的病人一定要用十棗湯治療，這個就不一定了，比如這個病人用小柴胡湯也可以，因為正好在三焦膜原的位置，可以通過這個方法來解決。

病例三

2012年，天津患者電話邀診，說家人發熱好幾天，高燒不退，檢查發現胸腔有積液，同時有實質性佔位，因為老人年紀非常大，想請我去天津會診。我說先告訴我到底有什麼具體的癥狀？中醫要根據癥狀來辨證。他告訴我：咳嗽、喘，喘息急迫，不可平躺。發熱，一陣冷一陣熱，有汗。感覺胃部一直頂著不舒服，肚子有些疼痛。大小便不通，想拉拉不出，身體與顏面部水腫。

我當時腦中就一個感覺：大瀉肺湯。其主證全部具備，但大瀉肺湯中沒有往來寒熱這條。我想了一下說：也別叫我去了，去了可能也是這個方了，我水平也就這麼多。我給你寫個方，你要願意試試就試試，不願試的話我也沒什麼其他好的辦法了。他說願意試一試。我說這個方子劑量很大，你敢不敢吃，敢不敢抓呀？萬一出了問題，以後不要埋怨啊。他說：死馬當活馬醫吧。這時候病人已經被下病危通知了。最後就開了大瀉肺湯加柴胡、白芥子。當時葶藶子開了45g、酒大黃45g、枳實45g、乾薑、甘草、黃芩各30g，柴胡30g、白芥子15g。用水煮成400ml，分兩次喝。

病人喝完頭一次的時候，大小便就出來了，整個喘、腫沒有了，完了以後去查，胸腔積液也沒了。過了兩三天就出院了，繼續用其他藥物調理，身體各方面還不錯。

這裡用的大瀉肺湯就是《輔行訣臟腑用藥法要》裡面的，《傷寒雜病論》中沒有。事實證明《輔行訣臟腑用藥法要》的方子完全可以和《傷寒雜病論》接軌，他們的學術體系大致是相同的。

病例四

書中講「病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之」。這個留飲相當於我們現代醫學的什麼病？心下續堅滿，這個「心下」到底是什麼？

前不久，一個老病人來找我，他是肝囊腫、腎囊腫、脾周圍積液，腹部是鼓起的，一按還挺硬。心下堅腹滿，而且有青筋。肝臟腫大、硬化，有腹水。

湯本求真說：「和久田氏曰：心下堅，腹滿，有青筋者，為甘遂半夏湯之腹證......但由余之經驗，此心下堅滿者，是肝臟左葉腫大漫延於心下之意味。故本條當述肝臟腫大，尤其為硬變證，及因此而成腹水之證治者也」。我就下了甘遂半夏湯。甘遂三枚，半夏、芍藥、炙甘草各用15g。三付。用400ml水熬出來100ml，去渣，把蜜倒進去再熬一熬，稍微蒸發點水分，大概剩個150-160ml，分兩次喝。後期可以頓服一次喝。

這個病人，我用了好多的方法，剛開始他的肝腎功能都不正常，經過一年多的治療，其他方面都很好，腹水也比前面少了，但始終保持這個狀態。這讓我感到非常慚愧。我也想試試，用了甘遂半夏湯後會出現什麼結果。病人的反饋是覺得心下不是那麼脹了，小便的量明顯增加，而且覺得腹部舒服多了，這個病人現在還在觀察當中。

病例五

前兩天，玉光主任問了我一個問題，他說「支飲，胸滿者，厚朴大黃枳實湯主之」，桂林古本是「支飲，胸滿者，厚朴大黃湯主之」，這個方子是「溫葯和之」嗎？你是怎麼考慮的？當時我還不知道怎麼去回答他，但是前兩天碰到個病人，使我豁然開朗。

病人是胃癌術後，覺得總是從心下到胃這裡有水，喝點水以後就蓄在這裡下不去，甚至再喝點會感覺胸口悶。便秘，大便非常乾燥。

我想到了這個條文：「支飲，胸滿者，厚朴大黃湯主之」。支飲的原因，說白了就是便秘，地道不通，有水也無法下來，因此用這個方子把它打開以後就可以了，這是我一個解釋。第二個解釋是本身大黃這個藥物，就可以治飲邪積閉。

所以說我們看這個條文，一定要結合自己的臨床，如果不結合具體臨床，我們就算想破腦袋，可能也不是正確的答案，這種例子是比比皆是。

我今天舉了五個例子，沒有做任何過多的分析，大家仁者見仁，智者見智，可以幫我分析，可以拍磚，也可以提出一些問題，看能不能和大家共同探討，共同進步。

我們都說「體驗可以理解，闡揚可以光大」，理會是對的，但我們親自去體驗的時候不能始終只是理會，同時也要體會。有了理會，體會再到理會，再到體會，只有這樣不斷反覆，我們才能越走向真理，離古人，離宗聖就會越來越近。

謝謝大家！

翻譯：邵家東 周旎泓 王瑞

校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明

本文章來源於馬新童老師2015年3月24日在中醫呼吸與重症醫學論壇的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。

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