一位具15年田徑運動員生涯的康復治療師如何看待腘繩肌損傷？
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Stuart Butler 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123
作者因為15年的田徑運動生涯使自己的腘繩肌屢次受到損傷，但這也讓他有了大量處理腘繩肌損傷的經驗。下面的內容是來自於作者2018年關於腘繩肌損傷康復的討論。
在正式開始之前，我們簡短的回顧一下腘繩肌損傷的診斷以及類型。
我們知道股二頭肌（Bibcep femoris）是最容易發生損傷之部位且發生率逐年增高（Ekstrand等，2016）。目前，關於腘繩肌損傷 (Hamstring Injury，HSI )的最主要爭論集中在中央肌腱（central tendon，主要為股二頭肌的長頭部分）所扮演的角色（圖1）。
圖1 (a) 股二頭肌長頭近端 （b）半膜肌近端
註：前者常發生在短跑衝刺時，後者常發生在快速拉伸時，如大腳開球。
Pollock等（2014）認為肌腱損傷導致複發率增高以及康復時間延長。Rod Whiteley和Nicol VanDyk則認為肌腱損傷並不會影響總體的康復時間。我想說得是他們的結論均依賴於MRI的診斷，患者並不見得都有MRI診斷結果，而且這兩個研究基於完全不同的人群。
後者的數據基於卡達足球運動員（跑速平均每秒6-7米），和英國的短跑運動員（跑速平均每秒10-11米）之間的比較。速度越快對於股二頭肌長頭的應力越大，這也是為什麼我認為速度越快，肌腱越容易出問題，也就越容易導致下肢後側鏈僵硬。
核心信息 ：奔跑的速度越快，肌腱問題就越突出。如果損傷後出現的是中/上部腘繩肌疼痛，那麼對康復方案就應該更加謹慎。腘繩肌的損傷位置越靠近坐骨，康復時間越長。
那麼腘繩肌的恢復是運用離心收縮還是等長收縮（圖2）：我的建議是腘繩肌損傷後需要兩者結合進行。各自的支持證據可以參見下面2篇文章。
《Preventing hamstring injuries – Part 1: Is there really an eccentric action of the hamstrings in high speed running and does it matter?》Shield and Murphy (2018)*Open Access*
圖2 下肢離心性練習
《Preventing hamstring injuries – Part 2: There is possibly an isometric action of the hamstrings in high-speed running and it does matter》Van Hooren and Bosch (2018) also *Open Access*
圖3 離心/向心收縮時的肌力-長度-速度關係圖
下面是我們需要討論的腘繩肌損傷後康復的5個關鍵治療原則:
1）Long and strong
2）load eccentrically
3）Load early
4）Load often
5）Run faster and faster
1)Long and strong
在這裡」 long」，不是指肌肉的柔韌性（Flexibility）而是指肌束長度（fascicle length）。Ryan Timmins等（2015）的研究表明，通過超聲評估，我們可以查看和測量個體肌束長度，結果發現肌束長度縮短（小於10cm）是腘繩肌損傷發生的預測指標。「strong「指得是運用Nordic腘繩肌練習方案（Nordic Hamstring Exercise, NHE）時（圖4），使用Nord委員會的數據評估腘繩肌肌力分值。如果分數大於400，則表明運動員處在更加」安全區「。
圖4 Nordic訓練法
逃離厄運象限（圖5）則意味著，如果落在此區，則運動員可能存在運動時的肌肉乏力以及肌束縮短問題，受傷風險增加。Tony Shieleds建議，肌力可能在有既往腘繩肌損傷史的患者中更為重要，除非運動員一開始時肌肉就特別無力，否則可以考慮使用Nord Board的數據作為參照。
圖5 逃離厄運象限
臨床上肌力測試的數據可以作為患者健康狀況的指標，我通常會使用手持式測力計（俯卧位，30°屈膝測試腘繩肌肌力）來監測運動員的肌力及疲勞情況，同時加強下列肌肉來保護腘繩肌，例如內收大肌，臀大肌等（Handsfield等，2016）
核心信息：（如果有條件監測）肌束長度應保持10cm以上，Nord Board 評分400分以上。考慮對運動員進行腘繩肌力量/疲勞度監測，加強既往受傷運動員的肌力以及相關支持性肌肉的力量。
2）離心性負載（Load Eccentrically）
Nordic方法的眾多研究均顯示離心性練習是增加肌束長度的最好方法。NHE練習方案曾招致大量批評（主要是無功能性訓練以及增加酸痛感），但有證據顯示這是腘繩肌損傷預防的良好工具（Petersen等，2011）以及增加肌束長度的好方法（Petersen等，2018）。
通過方案的仔細設計以及一段時間對訓練方法的熟悉，通常都能很好的掌握和執行。Matt Bourne曾在基於偏髖關節和膝關節為主的練習中運用離心性收縮，並提出了他對肌肉選擇性收縮的一些有用觀點，非常值得一讀。
核心信息：對於離心性收縮的方案應該仔細設計，並成為運動員康復大方案中的重要組成部分，可能還需外加一些偏髖關節和膝關節為主的練習。
3）早期負載（Load Early）
Jack Hickey最近的研究證實了我多年以來的想法。在急性腘繩肌損傷的加速康復方案中應該很早就開始給與進行性加大的離心性負載。雖然總體的康復時間變化不大，但是早期離心負載組的肌力更強，肌束長度更長。
核心信息：不要害怕早期離心性負載。我就經常運用雙腿練習（例如仰卧位，雙腳撐地，提臀）進行離心性收縮，但更偏向於健側肢活動，以便讓患側腘繩肌能接受一些離心性刺激。
4）經常負載(Load often)
Presland等的研究顯示運用NHE方案進行6周低強度和高強度的訓練均能增加肌束長度至相同程度。不過，或許更重要的是，在停止NHE兩周後進行隨訪，發現肌束長度又回到了干預前的長度。
核心信息：執行每周2次，每次2組，每組4個的NHE練習方案之後2周，就可以增加肌束長度，但是該離心性刺激需要一直維持。
5）快速奔跑（Run fast）
快速奔跑的最好訓練就是經常暴露於快速奔跑中。作為有田徑運動員背景的我承認田徑運動員和橄欖球運動員不同，後者需要反覆的衝刺，急停和急轉，但我總認為日常的駕車技術若能得到F1賽車手的指點也並非壞事。
博爾特100米的記錄是平均每小時37公里，最高速度達到每小時44公里。來自Aussie足球規則的數據表明，運動員平均速度為每小時24公里，最快速度為每小時32公里，所以每個人特質可能不一樣，但互相之間可以學習。
Steven Duihg的研究表明AFL(Australian Football League)項目中，在過往的2年中運動員腘繩肌損傷風險增加與他們突然快速增加的平均速度有關。Peter Blanch也指出未充分暴露於快速跑（指未充分進行快速跑訓練）的運動員往往容易超出其自身運動能力。
在康復過程中，我們需要非常謹慎，應考慮所有組織的恢復時間，疲勞度，運動員信念等因素，但我們還是需要暴露於快速跑練習中。不過，Josh Ruddy和他的同事建議我們在進行充分快速跑的訓練中應充分小心，不要讓跑步負荷快速達到峰值。他們的研究表明AFL球員達到峰值跑步量可能是受傷的前兆。
另外，Jurdan Mendigutxia的研究給出了一個康復性跑步方案並且相關數據也表明阻力跑（例如sled pulls 圖6）以及無阻力衝刺跑（free sprinting）均可以增加肌束長度以及短跑成績。
圖6 sled pulls
小結
1）腘繩肌損傷非常複雜，包含各種我們尚未明白的因素，需要我們針對每個案例進行仔細回顧，沒有放之四海而皆準的所謂標準方案。
2）當前最佳證據表明離心性收縮加上常規持續進行的腘繩肌練習（包括以髖關節和膝關節為基礎的練），循序漸進的快速奔跑計劃等對於腘繩肌的損傷恢復非常有效。
3）另外，在Rob Buhmann得出一些令人興奮的實驗數據之後，未來的研究領域也可能更著眼於神經抑制方面的內容。
因篇幅原因，參考文獻（略）。
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