雙埠遠端胃切除術治療早期胃癌

概要

背景

儘管近來腹腔鏡手術的趨勢是最小化切口數量，但由於該手術的複雜性，通常需要四個或五個埠來完成腹腔鏡胃切除術。多通道埠，例如SILS埠（Covidien，JAPAN），現在可用，並且對於執行單切口腹腔鏡手術（SILS）或減少埠手術（RPS）是至關重要的。作者使用具有SILS埠的雙埠方法進行了減少埠遠端胃切除術（RPDG）。

方法

10名被診斷為早期胃癌的患者被提供RPDG。平均年齡和體重指數（BMI）分別為68.1和21.4。在任何情況下均未見遠處轉移或區域淋巴結腫大。使用5mm柔性鏡（Olympus，JAPAN）和SILS埠，並且可以使用帶有直針的尼龍結紮線代替手術器械來抬高胃壁。

結果

平均手術時間為266.9±38.3分鐘，失血量為37.8±56.8毫升。患者恢復良好，術後無併發症。所有患者在手術後第一天都能耐受軟餐，平均住院時間為8.1天。評估過去的常規LAG病例以比較短期結果，並且在平均手術時間或手術失血中沒有觀察到差異。RPDG組術後住院時間短於常規手術組（p

結論

儘管尚未確定RPS的益處，但預期這種類型的手術具有一些優點。美容福利和縮短住院時間是明顯的優勢。根據RPDG後血清CRP升高的趨勢，可以預期創傷小。

關鍵詞：減少埠手術，腹腔鏡遠端胃切除術，多通道口

腹腔鏡手術是一種現代手術技術，與傳統的開放手術相比，為患者帶來了許多優勢。這些包括減輕疼痛，縮短恢復時間，減少手術部位感染和美容效益[1,2]。儘管在過去十年中腹腔鏡手術發展迅速，但由於手術的複雜性，腹腔鏡胃切除術（LAG）仍然有限[3,4]。雖然腹腔鏡手術的最新趨勢是盡量減少切口的數量，但通常需要四個或五個切口（埠）或額外的小切口來完成這項手術[5,6]。這些輔助埠用於在LAG期間可視化和/或抵抗解剖組織的牽引力。

多通道埠現在可在全球範圍內使用，通過單個切口插入多個儀器。最近，報道了使用多通道埠實現微創手術的單切口腹腔鏡手術（SILS）或減少埠手術（RPS）[7,8]。有許多工具可以支持這一程序。SILS埠（Covidien，JAPAN）是一種非常有價值的儀器，可以通過臍部的單個切口插入三個器械。已經報道了與SILS相關的一些技術問題：工作區域的限制和手術器械在內臟空間中的干擾[9]。腹腔鏡手術的原理需要在使用相機進行可視化和雙手操作方面進行三角測量。SILS技術基本上需要單一尺寸的手術器械;然而，額外的埠和其他提升裝置可以克服這個問題。作者報告了作者使用雙埠減少埠遠端胃切除術（RPDG）的經驗，並證明了其安全性和有效性，並將該方法與傳統LAG進行了比較。

材料和方法

從2010年12月至2012年12月，10名患者參加了這項研究，所有患者均由同一位機構的同一位外科醫生進行手術。研究人群包括四名女性和六名男性，平均年齡為68.1歲（範圍52-87歲）。他們的BMI範圍為17.8至23.5 kg / m2（平均BMI 21.4 kg / m2）。四名（40％）患者年齡超過75歲。一些患者患有共病，如糖尿病，高血壓，心血管疾病，慢性阻塞性肺病，慢性腎功能衰竭和既往腦梗塞病史（表1）。東部腫瘤協作組（ECOG）表現狀態[10]的等級用於評估患者的活動。

表格1

患者特徵比較

通過內鏡檢查，活檢標本和其他圖形研究，所有患者術前均被診斷為早期胃癌的臨床T1期。根據日本胃癌協會的指南[11]，內鏡下粘膜下剝離（ESD）或ESD後額外治療的禁忌症被提名用於腹腔鏡遠端胃切除術。確定位於胃中部或下部的腫瘤。為了通過腹腔鏡識別癌症病變的位置，在所有患者中，在術前內窺鏡檢查期間，病灶的近側被紋身染色。

在所有情況下都使用SILS埠和5mm柔性腹腔鏡（Olympus，JAPAN）。患者在截石位置全身麻醉下，將SILS埠插入2.5cm的臍切口。在檢查內臟空間後，將第二個埠插入左下腹部。為了抬起胃壁，將帶有直針的外科尼龍結紮線插入腹部而沒有任何埠，並簡單地縫合到胃的前壁（圖1）。將兩根縫合線插入胃壁後，將針從腹部取出。然後，將胃壁抬起並暫時固定在腹壁上，以觀察胃血管與其他鄰近器官之間的關係（圖2）。打開brusa空間後，很容易識別出胃血管。在通過end-GIA（Covidien，JAPAN）切割十二指腸之前解剖胃血管的遠端側，例如胃網膜腔和右胃動脈。在切割十二指腸後，縫合的尼龍結紮線從胃中釋放，並且左胃血管暴露並在其根部附近切割。endo-GIA完成遠端胃切除術，切除術前注射的紋身近端（圖3）。在所有情況下都進行Roux-en-Y重建。在通過endo-GIA進行胃 - 空腸造口術後，使用手術尼龍來閉合縫合孔（圖4）。使用臍切口在腹部外進行空腸 - 空腸造口術。

圖1

將具有直針的外科尼龍插入內臟空間中並縫合胃的前壁

圖2

在抬起胃壁後，胃容器與其他相鄰器官之間的解剖關係很容易可視化

圖3

通過endo-GIA切割染色的近側以完成遠端胃切除術

圖4

通過endo-GIA完成胃 - 空腸造口術後，使用外科尼龍結紮線縫合縫合孔

使用SPSS統計軟體（SPSS Inc.，Tokyo，JAPAN）分析數據。使用Mann-Whitney U檢驗比較患者特徵。使用Student"s t檢驗比較定量變數，並表示為中位數±SD。Chi square統計量用於測試比例的差異。概率（p）值被認為在

結果

所有患者在手術後第二天從高級護理單位轉移到一般單位並開始進行軟餐。表2顯示了RPDG後的病理結果。一例在病理學確認後被診斷為MALT淋巴瘤，包括通過免疫組織化學研究。該病例術前被診斷為懷疑分化差的腺癌。遠端和近端手術切緣足以確保在所有情況下安全切除。根據TNM分類，幾乎所有病例都被診斷為臨床I期胃癌，沒有患者有淋巴結轉移。在開始RPDG之前操作的過去病例用於與常規LAG比較（表1，表3）.3）。患者的特徵在兩組中幾乎相同。常規LAG組中的5名患者患有高血壓，其用藥物治療（p = 0.033）。常規LAG組中有3例接受Billroth I重建，5例需要額外切口小於5 cm。

表2

雙埠遠端胃切除術後的病理結果

Pre Dx術前診斷，術後Dx術後診斷，PM近端邊緣，DM遠端邊緣

表3

外科手術的結果

在平均手術時間（分別為266.9±38.3和255.3±68.5分鐘）中，9例患者在2008年至2010年間進行的雙埠方法和常規多埠方法之間沒有差異，失血量（37.8±3）分別為56.8對55.4±57.1ml）和回收的淋巴結（分別為16.1±8.9對14.9±7.2）。然而，在常規多埠組中，術後住院時間顯著延長（17.3±7.4對8.1±1.5天，p

為了比較兩組之間的侵襲性，在手術後第1,3和7天評估血清C-反應蛋白（CRP）（炎症標誌物）的平均值。因為RPDG組中的4名患者在第7天之前出院，所以在第7天計算剩餘6名患者的平均值.RPDG和常規LAG組中CRP的術前水平分別為0.28和0.21。RPDG組的平均CRP值趨勢低於常規LAG組（圖5）。有趣的是，在第3天看到的峰值CRP水平反映了手術後的急性反應，組間不同：RPDG為8.75，常規LAG為16.22。雖然這種差異無統計學意義，但p值相對較小（p = 0.053）。此後，CRP的平均水平逐漸降低，並且第7天RPLG和常規LAG組的值分別為1.65和4.14。

圖5

手術後血清CRP值的變化趨勢，表明RPDG的侵襲性低於常規LAG

討論

最近，腹腔鏡手術的改進趨勢是最小化切口的數量以減少侵入性。一種這樣的方法是SILS。早在1992年，Pelosi等就描述了SILS。[12]進行了腹腔鏡闌尾切除術，並由Navarra等人進行。[13]在1997年進行了腹腔鏡膽囊切除術。由於SILS可以使用現有技術和技術的改進進行，它已廣泛傳播到許多傳統的腹腔鏡領域，如結腸切除術[14,15]，子宮切除術[16]，胃切除術[ [17,18]，和泌尿外科[19,20]。

SILS技術不依賴於三角測量，這是傳統腹腔鏡手術的核心原則之一，允許足夠的手術暴露，同時保持外科醫生和助手的人體工程學位置。因此，SILS技術帶來的固有技術挑戰是視圖和機車領域受損[21]。一個小的額外埠或減少數量的埠（減少埠手術，RPS）是可以克服這些問題的修改[7,22]。作者的雙埠方法為外科醫生的右手提供額外的12毫米埠。該埠應防止攝像機操作與其他手術器械之間的干擾。帶有直針的外科尼龍結紮線也有助於通過抬起胃來維持視野，而無需任何額外的手術器械。特別是，該程序不需要除SILS埠之外的任何特定昂貴的儀器。與SILS埠相結合，額外的12毫米埠和外科尼龍結紮能夠實現雙埠手術的性能，即使對於LAG等複雜操作也是如此。

雖然SILS或RPS相對於傳統腹腔鏡手術的益處尚未確定，但預計會有一些優勢。美容效益是使用較少埠的明顯優勢，例如SILS或RPS（圖6）。由於切口數量減少，術後疼痛減少可能是一個優勢[9]，儘管作者的數據並未顯示減少使用鎮痛葯。SILS和RPS的侵襲性降低也是值得注意的。在這項研究中，RPDG組的住院時間縮短，併發症數量減少。此外，RPDG組術後血清CRP值的變化趨勢低於常規LAG組（圖5）。CRP是一種血清蛋白，其水平在急性或慢性炎症反應中升高。急性損傷，如創傷，感染或手術，會導致白細胞介素-6和其他細胞因子的釋放，從而引發肝臟合成CRP [23]。在急性期反應期間，CRP水平在急性損傷的2小時內迅速增加，在約48小時後達到峰值。最近的研究表明，CRP基礎水平升高的患者患糖尿病，高血壓和心血管疾病的風險增加[24-26]。作者的病例，除了一名RPLDG患者（2.23 mg / dl），術前CRP水平正常，這些值逐漸增加，直到術後第3天。有趣的是，第3天的峰值水平顯示兩組之間的差異比第1天和第7天的水平，雖然沒有看到統計學上顯著的差異（p = 0.053）。CRP值在術後第7天恢復到低水平。這些急性期反應表明RPDG可能比傳統LAG侵襲性更小。雖然很難解釋為什麼RPDG侵入性較小，但作者有三個建議。第一個是簡單的「減少埠意味著減少侵入性」。通常，傳統的LAG需要四個或五個埠，有時在患者腹部有一個額外的小切口，因此傷口大小的總長度超過5厘米。然而，作者的方法傷口大小不到4厘米。儘管手術切口的總長度差異很小，但腹部損傷的總面積或體積的差異稍大。因此，較小的傷口尺寸可以較小的侵入性並且減少從腹腔中的損傷部位產生的後續細胞因子。其次，埠的定位可能與手術後較低的併發症發生率相關。傳統的LAG通常需要在上腹部有一些埠或小切口。這些上腹部損傷可能引起輕微的呼吸問題，例如一定程度的肺泡肺不張，以及隨之而來的肺容量減少，發生方式與上腹部開放手術相同，導致術後疼痛，咳嗽減少，通氣不足，不利收盤量/功能剩餘容量關係[27]。特別是，作者40％的患者年齡超過75歲;因此，諸如術後肺炎或肺泡性肺不張等輕微呼吸問題引起關注。最後一個因素是手術後的精神狀態。由於腹部損傷較少，包括美容益處，預期SILS和RPS在手術後患者的精神狀態方面具有更好的結果。該患者滿意度可能有助於早期行走和手術後的輕鬆呼吸，導致RPDG組中觀察到的併發症發生率降低和血清CRP水平降低。

圖6

恢復4周後腹部切口

此外，由於埠數量較少，SILS和RPS中的器官損傷，粘連，出血，傷口感染和疝氣等與埠相關的併發症可能較少發生。需要更大規模的RCT研究來證實這些優勢。

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