用於覆蓋嚴重前肢，手腕和手部受傷的後部骨骼動脈瓣

為了評估後骨間動脈瓣覆蓋前臂、手腕和手遠端三分之一嚴重損傷的效果，評估該手術的有效程度。方法：對35例上肢遠端三肢嚴重損傷患者進行研究。作者評估了創傷的類型，損傷部位，皮瓣大小，皮膚覆蓋需求，臨床結果和併發症。結果：最常見的創傷機制是摩托車事故。最常受影響的區域是：背手，腕掌區和第一個合縫區。在所有患者中，皮瓣大小足以覆蓋受傷所暴露的關鍵組織。供區沒有出現併發症，23例主要閉合。31例患者的預後良好。在22例患者中，未發現併發症，並且皮瓣完全丟失了4例。結論：後骨間動脈皮瓣覆蓋上肢遠端三肢嚴重損傷，取得良好效果，覆蓋穩定可靠，不影響手部關鍵沖洗動脈，實現重建手術。因此，在這種情況下，這是一種有用的替代方案。

關鍵詞：手外傷，手腕創傷，外科皮瓣

介紹

重建前臂，手腕和手的遠端部分中丟失的軟組織是一項挑戰（1）。這些區域的組織損傷主要是由創傷引起的，可能導致暴露的骨骼，肌腱，神經和/或血管1,2。這種病變可能需要局部，區域或顯微外科皮瓣來覆蓋這些缺陷，以盡量減少感染，提供保護，並促進未來的重建1,2,3。這些區域的軟組織重建應該是快速的，最好是在一個程序中，允許早期活動和短暫的住院時間，以實現令人滿意的功能和美學效果1,2， 3。

可以使用各種類型的皮瓣來覆蓋前臂遠端，手腕和手（4）。

局部皮瓣（Atasoy，Kuttler，Litter，Morberg）用於少量組織損失並具有特定適應症1,2,5。

從其他區域獲得的遊離皮瓣具有諸如操作時間長，技術困難以及對顯微外科專業知識和材料的需求的缺點1,2,6。

與局部皮瓣相比，局部皮瓣有諸如術後水腫，皮瓣厚度大，手術時間長等問題（1）。即便如此，它們在受創傷的肢體中進行，確保安全和穩定的覆蓋，並允許隨後的重建程序和早期移動1,3,7。逆行流動前臂皮瓣基於橈動脈（中國皮瓣），以及基於尺動脈的皮瓣，保證這些好處。然而，這些是犧牲提供手的主要動脈的皮瓣，除了導致供體部位1,3,7的嚴重損傷。背側尺骨皮瓣具有短的蒂，旋轉受限，並且指示背側尺骨和近端手掌缺損2,3 ，骨間前動脈的皮瓣有較弱的蒂和可變的解剖結構3,7。

基於骨間動脈的皮瓣為薄島筋膜皮瓣2,3,4,7,8,9,10。前臂遠端病變（11），腕關節和手部病變2,3,7表示病變。第一個連合體1,2,3和魚際區域的病變（1）。這種皮瓣是可靠的並且提供良好的覆蓋，並且不犧牲對灌注手部至關重要的動脈，在供體部位具有最小的發病率2,3。

作者的研究目的是通過分析該手術的有效程度，評估前臂間動脈皮瓣在前臂遠端，手腕和手部嚴重損傷時皮膚覆蓋的結果。

方法

本研究於2004年1月至2007年8月在UrgênciasdeGoiania醫院進行，目的是臨床評估骨間後動脈皮瓣覆蓋遠端上肢創傷性損傷。

在此期間，治療了58名患有遠端上肢嚴重皮膚缺失，導致肌腱，神經血管結構和/或骨骼暴露的患者。在這些患者中，選擇了35名患者並使用基於骨間後動脈的皮瓣進行皮膚覆蓋。

接受其他覆蓋程序的患者，無論是由於與骨間前動脈和後骨間動脈遠端吻合相對應的手腕背部損傷，還是由於外科醫生的偏好，均未包括在本研究中。

根據以下解剖學考慮，手術技術被標準化：尺骨動脈採取遠端尺骨窩的短分支：常見的骨間動脈。這個分支分為前骨間動脈和後骨間動脈12,13,14。骨間前動脈遠端在骨間膜上延伸到旋前肌的近端區域，在那裡它與骨間後動脈和背側腕骨網路吻合（12 ）。

常見的骨間動脈的另一個分支繼續在橈骨和尺骨之間的後部，通過骨間膜出現並進入旋後肌和外展肌12,13之間。動脈穿過前臂的背面，在一條線之間劃線。肱骨外側上髁（LEH）和尺骨莖突（USP），對應於尺側腕伸肌和小指伸肌之間的隔膜（圖1）。在整個這條路徑中，它發出皮膚和肌肉動脈分支，與骨間後神經和前臂後室（9），12,13,14,15（圖2）的肌肉相連。在腕關節9,12,13,15附近發生具有骨間前動脈和背側腕骨網路的吻合術。

圖1

標記皮瓣的解剖學參考。

圖2

骨間後動脈的路徑（虛線箭頭）及其與骨間後神經的關係（連續箭頭）。

Penteado等。和Zancolli等人。分別描述了基於骨間後動脈及其皮膚分支的筋膜皮瓣9,15。

它由前臂島狀皮瓣組成，由於前骨間動脈和後骨間動脈之間的遠端吻合，伴有逆行血流，衛星靜脈返回靜脈9,13,15。前臂遠端皮膚覆蓋情況表明（11） ，手腕和手的背部區域2,3，第一連合體1,3和魚際區域1,2。

皮瓣剝離開始於LEH和USP之間的背線分界，並分為近端，內側和遠端三分之二，9,13,14,15（圖1）。然後切開皮膚並在近端和遠端方向上進行皮下和前臂筋膜的解剖，在尺側腕伸肌和小指伸肌之間暴露旋後肌和肌間隔9,13,14,15仔細進行深層解剖，保留皮膚分支，沿肌間隔穿刺深筋膜朝向皮膚，向遠端延伸，露出遠端吻合9,13,14,15（圖3）。

圖3

穿支皮膚分支（箭頭）。

允許瓣的旋轉的最遠端部位在其與骨間前動脈的遠端吻合區域上方（圖4）。然後朝向受體區域2,7 進行通道。供體區域通過一次縫合（皮瓣

圖4

蒂和皮瓣旋轉弧的定義。

在文獻中，報告的皮瓣的邊界和測量值包括：- 從LEH到USP的距離：21.5到29 cm9,13; - 從LEH到骨間動脈的距離：6.5到11厘米。該距離對應於LEH和USP的近端和內側三分之一的交界處（13）; - LEH到骨間後動脈第一皮支的距離：7到14厘米（13）; - 路徑中的皮膚分支數量：4到14個分支9,13,15; - 最厚的皮膚分支位於動脈出現附近，距離LEH 5.1至11.4厘米; - 所有病例均存在遠端吻合術。該吻合位於距USP3,1.5至3.2厘米之間.13。Penteado等。描述1.4％的病例缺乏吻合術（9）; - 遠端放射性尺骨關節（DRUJ）8,9,13中心旋轉弧度高達19 cm。

在這些患者中，28名是男性，7名是女性。平均年齡為37歲，從7歲到70歲不等。平均隨訪期為22個月，範圍為1至43個月。

評估患者的創傷的確定性類型，上肢病變的位置，受傷暴露的區域，獲得的皮瓣的大小，供體和受體區域的皮膚覆蓋需求以及所遇到的併發症。良好的結果被定義為皮瓣分析為開放區域的皮膚覆蓋而不是肢體的最終功能（1）。

造成創傷的主要原因是摩托車事故21起，其次是車禍造成的6起案件，4起是因工業機械處理不當造成的，3起是煙花燒傷，1起是農機造成的。

關於創傷部位，手背上有15個（圖5），其中6個位於手腕的掌側區域，6個位於第一個連合處，4個位於拇指截肢區域，3個在小魚際區域，一個在手腕的截肢殘端。

圖5

A - 肌腱暴露的背部手部損傷。B - 最終術中結果，供體區域閉合原發。C - 手術後五個月。D和E - 手指的最終移動性。

病變的暴露區域變化很大。平均而言，這些區域為7.5×4.9cm，並且觀察到長度為4.5至17cm且寬度為2至8cm的區域。

所獲得的翼片的尺寸平均為6.5×4.25cm，長度為4至8cm，寬度為3至6cm。

供體區域原發性閉合23例，皮膚移植物覆蓋12例。在9例中，皮瓣不足以覆蓋整個病灶，並且在肉芽區域中補充了皮膚移植物（圖6）。

圖6

A - 肌肉和肌腱暴露對前臂掌側的廣泛損傷。B - 骨間後動脈及其穿支的解剖。C - 皮瓣的最終外觀。D - 供區域與皮膚移植。

結果

22例患者無併發症。在5例中，皮瓣邊緣部分壞死，其中3例進展為瘢痕回縮。1例縫合線部分裂開，3例部分表皮鬆解，4例皮瓣完全喪失（圖1）。

圖1

皮瓣實施中遇到的併發症。

關於骨間後動脈皮瓣提供的皮膚覆蓋，作者在89％的患者中獲得了良好的結果（圖7）。只有完全損失的皮瓣未能覆蓋暴露區域。考慮到手腕和手的最終功能，結果變化很大，可能是由於創傷的嚴重程度而不是皮瓣本身。該評估不是本研究的目的。

圖7

A - 第一個合縫的傷害。B - 術中最終出現。C - 手術後兩周。D-手術後6個月，皮瓣區域與手的其餘部分相等。

討論

隨著文明的技術進步，上肢受傷的數量呈指數增長，導致創傷的動能增加，因此需要穩定的皮膚覆蓋的更複雜的病變5,16。手的創傷性損傷皮膚組織和貴重結構的暴露需要足夠的覆蓋以保護這些結構並促進其未來的重建1,3。

由Penteado等人描述。和Zancolli等人，後骨間動脈瓣越來越多地被使用4,8,9,15。對於手的背部，魚際和小魚際區域的病變，手腕的第一個連合和掌側區域，這種類型的皮瓣有效地表示為1,2,4,11。它具有良好的覆蓋範圍，具有長的旋轉弧度，並且不會損傷供給手1,2,3,4,8,14的主動脈。

在本研究中發現的平均患者年齡和受此類損傷（遠端上肢創傷）影響最大的性別與文獻2,3,4,7,17??一致。

所描述的皮瓣的尺寸平均為1.5×4cm至9×11cm2,3,8,11,14,17。然而，存在尺寸達21×10cm（18）的皮瓣的描述。作者發現的病變屬於這個平均皮瓣大小，除了五個較大的病變，但暴露的貴組織面積在這個範圍內。

文獻顯示供體部位具有最小的發病率2,4,10。作者未發現與供體區域相關的併發症。它可以主要關閉或覆蓋皮膚移植物，取決於供體部位的大小2,3。瘢痕顯示沒有撤回並且具有良好的美學1,2。作者在實施皮瓣時使用來自同側手臂的皮膚移植物。

所有皮瓣均在術後即刻對受傷區域進行了良好的覆蓋。然而，在隨訪期間，作者失去了其中四個皮瓣（11％），結果不佳（1）。這些損失的可能原因是靜脈充血，創傷中遠端吻合的損傷以及皮瓣實施中的技術失敗，所有這些都已在文獻1,2,7,11,17中描述。其他原因在本研究中未發現皮瓣丟失，如動脈供血不足（10），感染1,17和糖尿病血管病（7）。造模後用中式皮瓣或皮膚移植覆蓋總損失。

皮瓣邊緣的部分壞死，縫合開裂和表皮鬆解是作者觀察到的其他併發症，這些併發症也在文獻1,3,8,17中報道，並且沒有危及所提出的覆蓋範圍。僅觀察到表皮鬆解，而其餘部分通過二次關閉進行閉合治療。

橈神經衰竭，血腫和感染是文獻中描述的其他併發症，但是作者未發現2,4,10。五例部分壞死中的三例導致瘢痕回縮，這在文獻中沒有描述。。

在皮瓣隨訪期間，它們或者在第2,4天時已經很薄，或者在平均8周之後由於皮下過量而逐漸消退，導致與周圍皮膚區域的均衡。

結論

骨間後動脈瓣覆蓋遠端上肢的嚴重損傷，促進穩定可靠的覆蓋而不犧牲供給手的主動脈，並允許進行重建手術。因此，在這種情況下，它是一種有效的選擇。

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