黃煌-腎氣丸的方證及其應用

講者簡介

黃煌

黃煌， 男，江蘇省名中醫，南京中醫藥大學基礎醫學院教授、博士生導師。上個世紀80年代主要從事中醫學術流派的教學與研究工作，90年代以後以經方醫學流派的研究為主攻方向，其中尤以經方的方證與葯證為研究重點。現致力於經方的普及推廣工作，主持全球最大的公益性經方學術網站"經方醫學論壇"。

他的學術觀點鮮明且有新意，結合臨床緊密，實用性強，許多著作多次重印，並被譯成英文、德文、日文、韓文出版，並多次赴美國、德國、法國、澳大利亞、加拿大、日本、馬來西亞、新加坡等國講學，是受到國內外廣泛關注的著名中醫學者。代表性著作有《黃煌經方使用手冊》、《張仲景50味葯證》、《中醫十大類方》、《經方的魅力》、《葯證與經方》、《醫案助讀》等。

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金匱腎氣丸是仲景名方，後來錢乙又根據小兒生理特點化裁為六味地黃丸。現在老百姓養生，或者一些醫生臨床，存在著一個誤區：就是對腎虛的概念很模糊，什麼都往腎虛搭。於是，腎陽虛用金匱腎氣，腎陰虛用六味地黃，被用得很泛濫。殊不知每張方、每味葯都有其適應的體質和獨特的適應證，選方用藥的時候一定要有所依據。黃煌老師研究經方而深研此道，在方證學說上還提出了方人葯人的概念以指導臨床。這次有幸聽他講解金匱腎氣丸方證，相信一定會帶給大家不一樣的收穫。

錄音原文翻譯稿：

謝謝群主的邀請，和大家來聊聊金匱腎氣丸的方證和應用。

一、金匱腎氣丸的誤用

為什麼要說這個話題呢？因為臨床上這張方誤用的非常多。名氣很大，是補腎陽的一張著名方劑，但是由於腎虛概念模糊，現在這張方被誤用的頻率還是非常高的。我在臨床上經常碰到一些年輕人精神萎靡、沒有力、早泄陽痿，就說自己腎虛，吃六味地黃丸、金匱腎氣丸，他們怎麼來辨別使用的？就是根據怕熱怕冷，如果口乾舌燥就吃六味地黃丸，如果怕冷、手腳冷等就吃金匱腎氣丸。但是這個人長得怎樣？長得炯炯有神，頭髮根根豎起，臉上油光鋥亮，脈弦滑有力，如果做腹診，腹主動脈往往非常有力。這種體質怎麼能吃六味地黃丸，尤其是金匱腎氣丸！但是很多人認為這是腎虛，而且現在腎陽虛腎陰虛的概念鋪天蓋地。這種問題其實早就有了，也不是現在的人才會出現。我在八十年代曾經讀過徐靈胎的一本書叫《醫貫砭》，是他對趙獻可的《醫貫》批判性的創作。《醫貫》是講命門學說的，特彆強調命門火衰，用的是八味丸，就是金匱腎氣丸；陰虛，腎水不足用六味地黃丸。徐靈胎在《醫貫砭》中說：「細讀此書，何必瀟瀟然著成書卷。」他說只要兩句話就可以概括這本書的內容，陰虛用六味，陽虛用八味足矣。讀者也不必要把這本書讀完，只要記兩張方就行了，用調侃的語言說：「千聖之妙訣已傳，濟世之良法已盡，所以天下庸醫，一見此書，無不狂喜，以為天下有如此做名醫之捷徑，恨讀之猶晚也。」原來讀中醫這麼方便，只要記住陰虛用六味，陽虛用八味就可以了。徐靈胎說：「殺人之法，從此遍天下矣。」就是說，這種觀念帶來的問題就是導致我們千古相傳的良方妙法都無需傳承，這樣醫學就沒有了規矩，醫生就是殺人的人。所以當時他專門對趙獻可的文章逐字逐句進行了批判。看了《醫貫砭》這本書，我震動很大，因為我原來也是這個思路，六味地黃丸腎陰虛，八味丸腎陽虛，那時候我也這麼用。徐靈胎說，八味丸，就是金匱腎氣丸，其實是一張通腎氣利小便的方子，不是泛泛的溫陽補腎。每張方都應該有功效主治，不是泛泛的按照陰虛陽虛簡單的去概括病情。這就是我們在用方選葯的時候一定要對方證和葯證有所理解。下面我就和大家說說金匱腎氣丸的方證和臨床應用。

二、金匱腎氣丸的方證和臨床應用

金匱腎氣丸，是由八味葯組成的，用量最多的是乾地黃八兩。山藥四兩，山茱萸四兩，這兩個有補益作用。牡丹皮三兩，茯苓三兩，澤瀉三兩，還有兩味用量較少的，桂枝一兩（張仲景時代的桂枝應該是肉桂，所以現在我們要用肉桂），炮附子一兩。這八味用蜜做出丸藥，用酒送服。這張方，張仲景是如何用的，金匱腎氣丸的經典方證是什麼？這是我們學習經方的基本出發點。在仲景書里，有關於方證條文的記載，是前人使用這張方經典的結晶，蘊含著經方使用的密碼，所以要很好的去體會它。在解讀方證時，我經常用關鍵詞法，就是將原文中的出現頻率較高、有特徵性的詞語拎出來細細去體會理解。

金匱腎氣丸經典方證的關鍵詞，第一個關鍵詞就是虛勞。虛勞，是一個古病名，虛就是消瘦，勞就是乏力。所以虛勞就是一種慢性的虛損性的疾病，病人可以出現肌肉萎縮、皮膚乾枯、體重減輕，同時出現精力的衰退。虛勞在臨床上還是比較多見的，尤其是一些慢性的虛損性疾病，也可以在一些老年人中見到。所以腎氣丸是一張理虛方，可以治療虛勞，也是老年人常用的調理方。現在門診老年群體非常多，常用到腎氣丸，但也要注意，是消瘦的、虛弱的老年人。所以腎氣丸在虛勞病篇里是古時候治療虛勞的一張配方。

經典方證的第二個關鍵詞：腰痛。仲景反覆提到腰疼這個詞。腰痛主要指腰背及兩下肢出現疼痛、麻木、步履乏力等，如糖尿病足、老年人腰椎病出現的骨骼退化、變形、骨刺等，也有使用腎氣丸的機會。

第三個關鍵詞是少腹拘急和少腹不仁。這兩個詞與少腹都有關係，所以放在一起作為一個詞。少腹拘急是指小腹部的腹肌比較硬，但重壓缺乏抵抗力，中空感，這是腎氣丸重要的腹症，有的人還會出現小腹部發冷，脹痛，喜按。少腹拘急應該與局部供血不足有關。腎氣丸能改善盆腔、腰及下肢的供血，其中的肉桂、丹皮都有活血通陽的作用。少腹拘急做一下延伸，如男性出現睾丸痛，女性出現陰道抽痛，就是生殖器的疼痛、不適感，也可看作少腹拘急的範圍。另外，少腹不仁，不仁就是麻木不仁，下腹部有種無力感，做腹診可以摸到其下腹部的腹壁非常柔軟鬆弛，摸上去沒有任何的抵抗感，空空軟軟的像棉花，尤其在下腹部，氣海、關元這個部位特別的軟，病人也會出現大小便無力，大便拉稀或者排便無力，還有男人出現性功能不良。腎氣丸吃了以後會使下面有力，小便有利，男人性功能恢復。少腹不仁跟少腹內壓力低下有關，比如膀胱壓力不足、尿道壓力不足、腹壁肌肉鬆弛等。所以少腹不仁和少腹拘急構成了腎氣丸裡面非常重要的一個客觀指征。腎氣丸主治的部位在少腹部。和後世空泛的講陰虛陽虛，脾虛腎虛的說法不一樣，古代在敘述某張方證的時候往往有具體的部位，就是在人體的身上能指明主治的部位區域，像腎氣丸主治的區域就是少腹部。

第四個關鍵詞是小便不利。小便不利在《傷寒論》、《金匱要略》中出現的頻率是非常高的，很多方證都會提到小便不利，比如四逆散、五苓散、柴胡加龍骨牡蠣湯，小便不利出現的方式非常多。腎氣丸的小便不利有哪些特點？首先多尿，原文以飲一斗，小便一斗。第二種情況是小便不暢，排不出來。最典型的就是張仲景講的轉胞，就是尿瀦留，想尿尿不出來，肚子里脹脹的，排出不暢。腎氣丸能利小便，能解決尿瀦留。現在臨床看到一些頻尿，小便少，浮腫或者甚至出現腹水，都可以看作小便不利的延伸。

請大家注意，原文中還講到一些其他的病，稱之為 或然證 ，可能有，可能沒有。這種或然證是經方方證的又一種特殊表現形式。金匱腎氣丸雖然沒有用這種形式來表現，但是通過原文可以看到它主治的病是不少的，因為 或然證主要指方所主治的一些疾病 。

《金匱要略》中就腎氣丸所治的疾病專門談到這幾種：

1

消渴，尤其是男子消渴，多飲多尿，相當於現在所講的糖尿病，尿崩證也屬於消渴。消渴的提出，提示我們在糖尿病的治療中也可以使用金匱腎氣丸，同時也提示適用金匱腎氣丸的人可能會有口渴。

2

可能用在短氣，"夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之"，短氣可以看作肺系疾病，也包括一些心血管疾病，病人咳喘，動則氣喘，就是胸悶氣短的表現，現在可以用來治療肺氣腫、支氣管哮喘，包括一些心臟病。

3

可以用來治療轉胞 ， 就是尿瀦留、排便不暢。

4

還有就是腳氣 。 腳氣這個病不是我們所講的香港腳、腳癬，是 維生素B1缺乏症 ， 在隋唐時多見，當時可能是常見病、多發病，臨床表現一是可以導致下肢無力發麻，由於B1缺乏，導致下肢神經炎症，出現無力同時還可以出現浮腫，甚至影響到心臟，所以常見到下肢浮腫到全身，甚至心包、胸腔、腹腔里都有積液。

雖然在或然證中，張仲景只是提到了消渴、短氣、轉胞及腳氣等，臨床上看腎氣丸主治的病種還是非常多的，主治疾病譜還是非常廣的。很多經方不僅是治病的，還可以調理體質狀態，我們也可以把這種方看作是調體方。一般這種方的或然證就比較多，涉及範圍比較廣，就需要我們對適用於這張方的人體特徵進行觀察，並加以註解。這就是我經常講的葯人、方人的問題，就是每張方、每味葯都有適應它的人體體質特徵，臨床上也是根據體質特徵來尋找這張方的適用機會和範圍。

三、腎氣丸人/體質的特點

我們把腎氣丸的適用人群叫做腎氣丸人或者腎氣丸體質，這種人有什麼特點？下面我把腎氣丸人的外觀特徵、腹證還有一些常見癥狀、疾病說一下。

腎氣丸人一般臉色偏黑，黑的像包公，也有臉紅的像關公，所以有二公臉，尤其在適用於腎氣丸的老年人中特別多見，要麼黑要麼紅，但這種黑、紅沒有光澤，皮膚乾燥，或者有浮腫貌，或者顯得鬆弛。臉黑古時候就發現和地黃證有關係，很多人看到臉黑經常會用到地黃，當然地黃顏色也是黑的，像《醫宗金鑒》中有九味地黃丸，就是用來治療骨瘦如柴、面黑黎，《聖惠方》中也有用生地黃和枸杞子做成酒來治療臉黑。但是光有黑臉、紅臉還不夠。

腎氣丸還有一個大肚子，大在下腹部，臍腹部往往很大，又松又軟，就是看到有的老年人的肚子往下墜的感覺。體型就是肚子大，四肢比較細，尤其下肢，給人感覺上身大，下身細弱。而且下腹部除了鬆鬆軟軟還有不適感，你問他小肚子有什麼不舒服，有的人會說小肚子有點隱隱脹痛、不舒服，但是摸的話是軟的，有的人硬一點，但裡面還是空的。

還有一個特點，就是食慾旺盛，這是腎氣丸人重要的特點之一。他們儘管全身不適，食慾仍是旺盛的。地黃這味葯對於食欲不振的人是用不進的，地黃能抑制食慾，對那些特別能吃的人才能用地黃。所以我們一般詢問病人的食慾，如果食欲不振，或肚子經常脹，或大便拉稀腹瀉，肚子經常咕嚕咕嚕，或喝了水後水下不去，有振水音等，腎氣丸就不太適合，就是要用的話，地黃的量要適當減少。

還有從病人的主訴來看，常有頭昏、胸悶、口乾、氣短、心慌等，歸納一下，發現以上半身、頭面部癥狀為主，給人以上沖的感覺。有的辨證熱證，有的辨證風，有的辨為肝陽，所謂的上實。也有人下半身的不舒服，甚至為下虛，比如腰痛、兩腿無力、局部下半身發冷，其中多見的有小便問題，小便無力、尿失禁、夜尿頻多。小便能不能排出，有沒有力，是腎氣充旺的一個重要標誌。小時候小便非常有力，說明腎氣非常充旺，而老年人尿不遠，甚至滴到褲襠里，小便餘瀝，這就是腎氣不足。金匱腎氣丸專門治療小便無力，所以老年人前列腺疾病、膀胱無力、尿失禁都能用到腎氣丸。下虛中間還有一條，性功能低下，包括男性陽痿、早泄可以看作是腎氣丸證，但是注意是老年人才可以用。

作為客觀指征的脈證和舌證，金匱腎氣丸也有特徵。脈大多數都很大，弦硬，空大，重按無力，輕按一摸就摸得到，多為動脈硬化，舌大多胖大，伸出來滿口都是，舌質偏嫩，嫩紅，也有偏暗的。

總結一下，中老年人偏多，尤其老年人，臉色偏黑或紅，臉上肌肉鬆弛，無光澤，或浮腫貌；下腹部大而無力，鬆軟；食慾旺盛；頭面部、心胸癥狀較多，如胸悶心悸，氣短，也可以出現口乾；下虛癥狀非常明顯，主要腰痛、無力，步履困難，發麻，發冷，小便往往出現問題，小便無力，男人性功能低下；還有胖大舌，弦硬空大無力的脈。這就是一個金匱腎氣丸人。

這種體質老年人特別多，尤其是一些患有糖尿病、高血壓、動脈硬化、前列腺肥大、腎功能不全的老年人。從人的角度描述了一個金匱腎氣丸的方證，這僅僅是一部分，因為用經方要方證相應，這個"證"不是癥狀。現在很多人誤解，把方證理解為對癥狀用藥，這是錯誤的，我們方證相應的"證"是證據，而這個證據是由兩部分構成的。一部分就是人，就是我們望聞問切看到的這個人是怎麼樣的；第二個就是這個方主治哪些疾病，所以說人（體質）＋病（主治疾病譜）才是"證"。方證相應要兩手抓，一手抓人、體質，一手抓病，這個病有古代所講的病，如消渴、虛勞，還有現代醫學診斷的一些疾病。

四、腎氣丸的主治疾病譜

哪些疾病用金匱腎氣丸比較多呢？我們舉一些例子，雖然每張經方的主治疾病譜還不是很清晰，資料還不夠，尤其是古方與今病之間的聯繫，還需要大家在臨床上摸索，下面就還不全的資料給大家介紹一下。

腎氣丸主治的第一個疾病，腎虛，這個腎虛可以用"腎虛綜合症"作為金匱腎氣丸主治的第一個疾病，因為目前診斷標準還沒有完全搞清楚，所以只能打引號。"腎虛綜合症"從臨床表現來看，出現虛勞病的一些特點，臉色發黑，浮腫，反應遲鈍，發育停止，生殖功能下降等。現在內分泌科不少的疾病可以歸到"腎虛綜合症"的，如部分甲狀腺功能減退，腎上腺皮質激素的副作用，尿崩症，醛固酮增多症等，可以看作"腎虛症綜合症"，當然只是一部分，要符合腎氣丸人的特點的才能用。

另外生殖泌尿系統一些疾病也可以用到腎氣丸，如中老年人的陽痿早泄，男人出現的失精，女人出現的流產不孕、閉經等。這時候，年輕人並不一定要臉黑或臉紅，不是非常明顯，但也能用到腎氣丸。

金匱腎氣丸對老年男性的前列腺疾病有比較好的療效，特別是前列腺肥大、慢性前列腺炎，特徵就是尿頻、尿不盡、尿無力、尿等待，甚至尿瀦留等。老年人比較多，臉要紅、黑，小肚子要鬆軟或者拘急，食慾旺盛，這個用起來比較好。除了原方使用，也可以合用其他的一些方，比如桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是一個活血化瘀方，五分之三的葯在金匱腎氣丸中。金匱腎氣丸再加上桃仁、赤芍，就是兩者的合方，對於有便秘、痔瘡的，腰痛非常嚴重的，舌頭紫暗的，肌膚甲錯的，合用桂枝茯苓丸比較合適。還有一種在金匱腎氣丸基礎上加知母、黃柏，適合於尿痛、小便灼熱，用起來比較好。另外，腎氣丸可以治療尿瀦留，適用於非阻塞性的，如脊髓損傷、周圍神經疾病以及藥物、手術、麻醉等引起的尿瀦留，如果是腫瘤、結石或者其他原因導致的阻塞性的尿瀦留用起來就沒有效果。

第四類疾病就腹水類疾病，腹水的原因非常多，肝性、腎性腹水，心臟病引起的，還有營養不良、腫瘤引起的腹水。臨床上來看，肝病、腎病、營養不良引起的腹水效果比較好，可以用原方，也可以合上真武湯，或者加牛膝、車前子即濟生腎氣丸，這個方治療腹水是不錯的。

第五個疾病就是糖尿病，適合於腎氣丸的糖尿病一般來說晚期糖尿病比較多，都是數十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人顯得乾枯憔悴、臉色發暗，中老年人比較多，多數伴夜尿頻多，口渴等。在用腎氣丸治療糖尿病時，大多數都損害了腎功能，以及出現糖尿病足，或者累及心臟、視網膜等，這時加牛膝、車前子，用濟生腎氣丸更好。

第六種就是老年性眼病，像老年人的青光眼、白內障、老年黃斑，視數變性，包括糖尿病性眼病，但是這些病都是非常難治的。在日本金匱腎氣丸被稱作八味丸，在老年白內障、青光眼中使用的機率比較高。

還有可以用來治療虛喘。虛喘是中醫的說法，就是心功能不全、肺氣腫、支氣管哮喘，可以使用金匱腎氣丸，也可以在此基礎上加生脈散，即加人蔘、麥冬、五味子配合。

還有值得我們重視的就是皮膚病，可以用來治療老年人的皮膚瘙癢、乾燥。老年人的皮膚由於血黏度高，局部的營養不好，或者血糖增高後出現的皮膚髮黑、發紅、乾燥，局部可以出現苔蘚化，甚至出現潰瘍，而且潰瘍不易癒合，顏色發暗發黑，肉是僵的。這種情況下可以使用金匱腎氣丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同時給皮膚營養，促使潰瘍癒合。

國內國外，對腎氣丸還有不少個案的報道，比如對腎結石也有用，變形性的膝關節炎、老年人的骨刺、骨質疏鬆、椎間盤突出、老年人便秘等都有用，應用的面非常寬。

五、最後兩點說明

最後，大家要明確，腎氣丸不是人人可以服用的保健品。現在由於腎虛概念泛化，有的人說到了一定年齡都是腎虛，不僅男人有腎虛，女人也有腎虛，導致補腎劑泛濫，這點我們中醫是不認可的。每張方每味葯都有它的適應證。腎氣丸最適合的是一些老年男性的保健，但是也要有它的特徵。老年人中間也有用大柴胡湯的，用三黃瀉心湯的，甚至用黃連解毒湯的，對這些人就不大合適。所以對老年人保健也要辨體質。第二個要說明國內在賣的金匱腎氣丸成藥其實是濟生腎氣丸，裡面是加了牛膝和車前子，有十味葯。要買腎氣丸該買桂附地黃丸。

今天簡單的把金匱腎氣丸的方證說了一下，講的不一定非常準確、清晰，講的不好的地方請多多指正。謝謝大家的聆聽。

END

翻譯：周旎泓

校對：周旎泓 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明

本文章來源於黃煌老師2015年09月03日在國際太極氣功中醫養生A群的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。

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