遊離鋸齒狀前筋膜瓣聯合肩胛骨血管化修復手背及手指缺損
概要
作者提出兩例鋸齒前路遊離筋膜瓣聯合血管化肩胛骨移植重建創傷性背側手和指骨骨缺損。具有單個血管蒂的複合皮瓣允許保護嚴重受傷的手指並提供良好的功能和美容效果。
關鍵詞：肩胛筋膜，肩胛骨，遊離皮瓣，手指重建
介紹
伴隨手指骨缺損的組織損失對於重建來說是一個具有挑戰性的問題。由於骨骼重建和軟組織覆蓋是強制性的，以挽救手指，原始皮膚表面重修和分期骨移植是治療的選擇。然而，這些方法偶爾會延長治療期，從而增加關節攣縮的風險。對於包括指骨在內的背部手指缺損的重建，良好血管化的骨骼和薄的，柔韌的軟組織是功能和美容觀點的理想材料。骨皮瓣可同時提供兩種元素，但有時需要脫脂程序。作者提出了一種包括鋸齒狀前筋膜和肩胛骨的組合瓣，用單個血管蒂滿足這些要求，無需額外手術（圖1）。
圖1。
皮瓣的示意圖。
手術程序
從對側未受傷的一側採集皮瓣。將患者置於患側的半側位置，使未受累的手臂抬高並支撐，並將受傷的手放在手台上。從腋窩褶皺到第八或第九肋骨的水平形成鋸齒形切口，並識別背闊肌的外側和前側邊緣。背闊肌和鋸齒前肌之間的平面被發展為暴露維管束和沿著鋸齒前肌表面延伸的長胸神經。乳暈組織必須與鋸齒肌保持一致，而不是與背闊肌保持一致。胸背動脈的解剖以逆行方式繼續至其在肩胛下分叉處的起源。遇到並結紮到背闊肌的分支，並將有角分支解剖到肩胛骨的外側邊緣，然後保存。在將血管蒂移動到所需長度後，將所需尺寸的鋸齒狀筋膜和覆蓋的乳暈組織從腹側向背側提升離開肌肉。
長胸神經與筋膜小心分離，但下三個肌肉條的分支被切開並用筋膜抬高，因為允許收集下三條鋸齒帶作為肌瓣，以防止肩胛骨萎縮[1] ]。根據受體部位要求，來自肩胛骨外側邊界的一段骨骼在附著的肩胛下肌上勾畫出輪廓。在沿著標記分割肌纖維以暴露骨表面之後，用振蕩鋸進行截骨術。使用包含脈管系統到骨骼的小肌肉箍採集骨瓣。
瓣的蒂與解剖鼻煙窩區域中的橈動脈吻合。將帶血管的骨置於指骨缺損中並用手術線固定。放置鋸齒狀筋膜以覆蓋暴露的骨骼和關節。分層厚度的皮膚移植物同時進行，沒有結紮固定。
病例報告
情況1
一名53歲的男子在機動車撞車事故中右手受傷，僅在遠端手背部和中指和無名指上維持複合傷口。更具體地說，他患有無名指的近節指骨的粉碎性關節內骨折，其具有6×8cm的覆蓋軟組織缺損，其還包括遠端手和中指至近端指間（PIP）關節水平。無名指的伸肌腱被破壞，但沒有丟失（圖2）。右手的掌側表面保持完整。
圖2。
案例1：初步演示的右手。（A）顯示皮膚缺陷的背視圖。（B）X射線顯示環近端指骨的粉碎性骨折。
用人造真皮暫時覆蓋傷口，並在損傷後14天進行重建。在外科清創術後，同時採集8×8cm的serratus筋膜區域和距胸背動脈角分支上的肩胛骨3×1×0.5cm的骨塊（圖3）。膜分支起源於胸背動脈的前鋸肌，切除至肩胛下動脈分叉的蒂長度為8 cm。將採集的骨塊置於缺損中並縫合破壞的肌腱後，在傷口上放置筋膜瓣。在同一手術區域的同側胸壁上的分層皮膚移植物被移植到筋膜瓣上。在解剖鼻煙窩中，皮瓣的動脈與橈動脈吻合，皮瓣的靜脈以端對端的方式與頭靜脈吻合。
圖3。
病例1中的術中發現。（A）採集的皮瓣包括鋸齒狀前筋膜和帶有胸背動脈血管化的肩胛骨。白色箭頭表示筋膜成分，黑色箭頭表示骨段。（B）設置皮瓣，同時進行分層皮膚移植。（C）立即術後X射線顯示無名指的骨骼重建。
缺陷以良好的輪廓重建，而無名指的關節是僵硬的。術後6個月，掌指關節（MP）關節在40°屈曲時僵硬，PIP和遠端指間關節（DIP）關節僵硬。右手握力為11公斤，左手握力為53公斤。然而，由於僵硬的手指不會妨礙擠壓或抓握，患者不需要額外的手術來改善無名指的運動範圍（圖4）。
圖4。
術後8個月出現病例1。（A）右手的背側和掌側視圖。（B）在X射線上顯示的骨癒合。正面和側面視圖。
案例2
一名36歲的男子在工業事故中左手食指受傷，導致複合組織問題。他對近端和中間趾骨進行了廣泛的粉碎，導致骨丟失和PIP關節閉塞。此外，上覆的伸肌機制和皮膚無法挽救。幸運的是，屈肌腱，神經血管束和遠端指骨相對較少（圖5）。進行克氏針骨間釘扎以防止由於傷口收縮導致的手指縮短，並且軟組織缺陷在同一天暫時被人造真皮取代（圖6）。
圖5。
案例2：左手食指初始演示。（A）顯示皮膚缺損和開放性骨折的背視圖。（B）手指的掌部位保持完整。（C）描繪粉碎性骨折的X射線。正面和側面視圖。
圖6。
案例2中的第一次操作。（A）殘餘骨片的線固定。膨脹罩的缺陷是顯而易見的。（B）通過固定保存食指的原始長度。（C）描繪骨缺損的X射線。（D）人造真皮暫時用於覆蓋傷口。
在損傷後17天進行重建手術。去除人工真皮後，用胸背動脈抬高6×8cm的鋸齒狀筋膜面積和4×1×0.7cm的肩胛骨骨段。角分支起源於胸背動脈的前鋸肌。將骨塊置於近端和中間趾骨的殘餘骨碎片之間，所有骨碎片均用克氏針和不鏽鋼絲牢固固定。考慮到損傷的複雜性，利用單塊骨骼提供比原始長度短1厘米的固體構造，以允許患者進行三腳架夾傷。暴露的骨頭覆蓋有鋸齒狀筋膜。通過胸背動脈到橈動脈的端對端吻合，以及解剖鼻煙窩中的頭靜脈到頭靜脈，將皮瓣血運重建。在沒有任何壓迫的情況下同時施加分層厚度的皮膚移植物在鋸齒狀筋膜上（圖7）。
圖7。
病例2的第二次手術。（A）皮瓣採集術的術中觀察。白色箭頭表示筋膜瓣。（B）皮瓣的一般視圖。白色箭頭表示筋膜成分，黑色箭頭表示骨段。（C）顯微外科手術後轉移皮瓣，立即分層皮膚移植。（D）顯示用手術線固定的血管化骨移植的食指骨骼重建的X射線。
術後過程很順利。儘管重建的手指變得比作者預期的更薄並且PIP關節丟失，但患者獲得了MP關節的0/65°的運動範圍（圖8）。他在術後6個月沒有遇到任何困難就恢復了原來的工作。他總是試圖用挽救的手指抓住或捏，但有時選擇不使用食指而是用習慣代替中指。
圖8。
術後7個月出現病例2。（A）左手的一般視圖。重建的手指萎縮。（B）縮短食指可以使三腳架收縮。（C）X射線顯示移植骨的結合。
討論
由於作者的兩例患者出現了指骨缺損和背側皮膚的上部缺損，因此必須採用骨骼支撐和軟組織進行重修，以保護受影響的手指。對於骨重建，血管化骨移植優於非血管化骨移植以維持手指長度和強度，因為內源性血液供應導致高抗感染能力[2]，並且預期骨吸收最小化。由於美容和功能原因，骨移植物上的軟組織覆蓋必須薄且柔韌。
骨皮瓣提供了一種有用的重建工具，如遊離腓骨皮瓣，肩胛骨或肩胛骨皮瓣和側臂皮瓣[3]。作者治療的傷口不需要長骨移植，並且長度不需要腓骨瓣，並且兩名患者的下肢非常多毛，並且不適合背部皮膚重修。通常，肩胛骨或肩胛骨瓣的皮瓣對於手指的背面來說太厚，並且側臂皮瓣在上臂上留下難看的疤痕，當穿著短袖襯衫時這些疤痕容易看見。此外，根據Parrett等人的回顧性研究。[4]，在背部手部重建的美學效果方面，皮膚移植的筋膜皮瓣優於筋膜皮瓣或皮瓣移植皮瓣。參考該研究，作者試圖確定可以與血管化骨一起採集的最佳筋膜瓣。
在筋膜皮瓣的類別中，顳頂筋膜皮瓣提供了良好的肌腱滑動材料的好處，同時還提供背部手部覆蓋[5,6]，並且當伴有顱骨時可能形成骨筋膜瓣[7]。然而，採集顳頂皮瓣會在一些短髮患者身上留下難以辨認的疤痕。
首先將鋸齒狀筋膜皮瓣描述為肌腱滑動材料，用於覆蓋Wintsch和Helaly [8]在前臂或腕部水平暴露的屈肌腱。由於其薄，長而恆定的血管蒂，以及供體部位發病率低，這種皮瓣因此與皮膚移植物一起經常應用於背部手部覆蓋[9-14]。在這兩種情況下，滋養肩胛骨下部的角形分支起源於胸背動脈的鋸齒狀前分支。根據Seneviratne等人的說法。[15]，僅在25％的解剖中觀察到相同的分支模式。超過半數的標本可見背闊肌肌蒂分支。但是，Seitz等人。[16]注意到有角分支主要來自鋸齒分支（48.5％的屍體解剖）。無論哪種方式，筋膜和骨骼之間的蒂的獨立性有利於皮瓣定位。
正如幾位作者所提到的，由於大量的動脈和靜脈分支進入鋸齒肌，因此從筋膜提升筋膜時必須進行細緻的止血[9,11-14]。塞茨等人。[17]建議使用超聲刀片代替雙極凝固器採集鋸齒狀筋膜瓣。作者使用Harmonic SYNERGY彎曲刀片（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH）並確認其實用性。
serratus筋膜瓣的一個缺點是沒有監測皮膚槳。覆蓋在鋸齒上的皮膚的血液供應由肌肉的不一致的穿支提供，並且更主要地由後第六和第七肋間血管的外側皮膚分支的穿支提供[18]。作者在術中找不到任何從鋸齒到上覆胸部皮膚的穿支，並且發現將皮瓣連接到筋膜上作為監測皮瓣是不可行的。用小肌肉袖帶收割皮瓣作為監測組織可能是一個不錯的選擇。
作者期望鋸齒狀筋膜在病例1中起到伸肌的滑動表面的作用，但無法證實這一點，因為所涉及關節的功能喪失了。然而，在不需要皮瓣切除的情況下獲得足夠薄的手指外觀。
考慮到手的功能結果，當其他手指完整時保留單個受損手指可能是有爭議的。然而，一項研究得出結論，與單位屈肌2區截肢再植相比，翻修截肢並不能提供更好的功能結果[19]。在目前的情況下，拯救嚴重受損的手指不能完全恢復手部功能，但恢復的手在日常生活中證明是有用的。患者報告對功能和美容效果總體滿意。
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