2018 ESC 暈厥診斷與處理指南臨床實踐指導（第五部分）：自主神經功能的基礎檢測

7.自主神經功能的基礎檢測

7.1正確的自主神經功能檢測方法及其解釋

自主神經功能的評估，須在專門的實驗室進行，以詳盡檢測心血管交感神經及迷走神經的功能活動，力圖確認自主神經功能衰竭是否為暈厥發生的根本原因。

由於沒有任何一種單一的自主神經功能檢測可以提供對自主神經系統的全面評估，因此，對於不同的臨床問題，可能需要選擇不同的自主神經功能的測試方法。

自主神經功能的檢測，應由受過專業自主神經功能檢測培訓並能對檢測結果進行正確解釋的專家進行。檢測所需設備包括：連續逐搏血壓儀、心電監護儀、電動傾斜床、24小時動態血壓監測設備，以及根據測試所需的其它專業設備。

測試最好在中午前安靜的環境中進行。房間溫度應控制在21~23℃之間。檢測前3小時起，患者應禁食；檢測當日，須避免吸煙（尼古丁）以及飲用含有咖啡因、茶素或牛磺酸的飲料。

7.1.1 Valsalva動作

Valsalva動作所引發心率及血壓變化的四個時相及其說明請見圖22A和22B。在檢測的過程中，囑患者閉住聲門用最大力量進行呼氣15秒，即閉住鼻子和嘴做用力呼氣動作，或向一個具有40 mmHg氣體阻力的閉環系統用力呼氣。

試驗中，使用無創逐搏連續血壓儀及心電監護儀，進行血流動力學變化的監測。初始時相（第1階段，起始的2~3秒），血壓由於暫時性左心室充盈增加而略上升。由於用力呼氣使胸腔內壓力升高後（Ⅱ階段），靜脈回心血量的急劇下降可造成正常個體的血壓降低、心輸出量的下降，並通過人體的壓力反射引發代償性心率加快。

同時，低血壓通過另一種代償性自主神經的反射活動，即血管交感神經興奮性的增加，造成人體系統血管阻力（總外周血管阻力）的增加。

如此，人體通過心率的增加以及血管的收縮對抗低血壓的發生。最後，當患者停止用力呼氣（Ⅲ階段）並開始正常的呼吸時（Ⅳ階段），胸腔內過度的氣體壓力驟然降低，此時，可以觀察到在心率正常的情況下，患者血壓典型的「過度調節」。

註：A：健康個體正常Valsalva反應的四個時相。Ⅰ階段：肺部氣體充盈壓上升，使胸內壓升高及每搏輸出量短暫增加（機械效應）。Ⅱ階段：最初，由於胸內壓的增加和靜脈迴流下降可以觀察到明顯的血壓下降（Ⅱ階段早期）；交感神經對血管興奮性增加，迷走神經對心臟控制下降。Ⅲ階段：病人停止加壓呼氣；血壓短暫下降（機械效應，Ⅰ階段的鏡像改變）。Ⅳ階段：胸內壓力恢復到負壓，靜脈回心血量增加；交感神經引發的血管收縮造成的血壓「過度調節」，證實自主神經系統對心血管系統保持著調控。心率的下降是迷走神經對心臟的影響。B：自主神經功能衰竭患者的病理性Valsalav反應。缺乏心率上升（Ⅱ階段）以及血壓恢復的延遲（Ⅳ階段）是心血管自主神經調節功能降低的特徵性表現。

圖22Valsalva動作

註：A:正常Valsalva反應。最初，隨著胸內壓的上升及靜脈迴流的下降，出現血壓顯著降低（Ⅱ階段）。Ⅱ階段末期及IV階段，反射性的心率增加及血管收縮所產生的血壓「過度調節」證實自主神經系統對心血管系統保持著調控。B：自主神經功能衰竭患者的病理性Valsalva反應。缺乏心率上升（Ⅱ階段）以及血壓恢復的延遲（IV階段）是心血管自主神經調節功能降低的特徵性表現。BP：血壓；CO：心輸出量；ECG：心電圖；exp：呼氣；HR：心率；ins：吸氣；RESP：呼吸；TPR ：總外周阻力。

圖23一例正常的Valsalva反應（A）和一例自主神經功能衰竭患者的Valsalva反應

正常的心率反應（1）與嚴重的低血壓（2）以及可重複出現的主觀癥狀（頭暈）共同存在。BP：血壓；b.m.p.：每分鐘心跳次數；Dia ：舒張壓；HR：心率；MAP：平均動脈壓；Sys：收縮壓

圖24情境性暈厥（咳嗽、舉重、銅管樂器或唱歌）患者出現的嚴重低血壓的Valsalva反應

7.1.1.1 Valsalav動作的視頻演示

請見在線視頻連接：Supplementary material online，Video 2。感謝Dr.Jean Pierre Ndayisaba, Innsbruck所奉獻的視頻製作。

7.1.2深呼吸試驗

在深呼吸試驗中，患者需要在連續心率和血壓的監測下進行頻率為6次/分鐘的1分鐘深呼吸。在健康個體中，心率在吸氣時加快，在呼氣時減慢（請見圖25A及在線視頻連接：Supplementary material online，Video 3）。

該現象被稱作呼吸性竇性心律不齊，是由心臟副交感神經（迷走神經）所控制的。血壓、心輸出量以及總外周阻力也可以觀察到類似的起伏現象。這種振蕩是由於節律性呼吸活動導致胸內壓的變化所引發的。

在年齡大於50歲的健康個體中，深呼吸時心率的變化（即所謂的呼氣/吸氣指數，或E/I指數）≥15次/min。而在心血管自主神經功能衰竭患者中，由於分布於心臟的副交感自主神經纖維的退變，心率的變化在深呼吸時明顯減弱甚至完全消失。通過總外周阻力振蕩性的下降，以及非神經性呼吸介導的血壓和心輸出量波動的出現，也可以證實患者血管交感神經調控的缺失。

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