舌診、問診、脈診……哪個好學？哪個實用？

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小編導讀

四診的望聞問切，有「神聖工巧」的評斷。但如今的中醫學習者更關心的問題是，四診孰難孰易？哪個更實用？哪個學起來最快？來聽潘毅老師為我們講四診的學與用。

講到如何高效學習四診的問題，我們首先給望聞問切內容做一個易學性的排序。注意，這裡的易學性排序是從中醫初學者的實用性角度來論的。

從易到難的排序為：舌診，聞診，望診，問診，脈診。（舌診從望診中拿出來獨立討論。）

一、舌診

既客觀又容易觀察，其中的舌色、苔色最易，舌形、苔質也不難。舌態的常見度略低，所以相對難些。

二、聞診

內容不多，大規律易抓。

無非是發出的病理聲音如咳、喘、呃逆、噯氣等，聲高有力者多屬實或熱，聲低無力者多屬虛或寒。其實，以之辨虛實較確定，辨寒熱則須參考兼寒或熱之證。

氣味濃烈的以熱居多，腥淡無味的以寒居多。

特殊氣味如血腥味、爛蘋果味等分辨度亦高。

三、望診

除瞭望舌之外的其他望診內容。

其中的望神是找大感覺的，也就是這個病好治不好治，這個不算難。

望形、態，比較客觀，不難；

望色，就須參考其他兼證，比如面色白，它可以主寒症，主氣虛、陽虛與血虛；那麼見到一個人面色白，到底是哪個證？其實要看他兼有什麼表現，如果有怕冷的感覺，那麼主的就是寒證。

當然，這個寒證還得分實寒還是虛寒，實寒證一般是臨時性的比較短暫；虛寒證一般是習慣性，時間比較久。

如果面色白兼有神疲乏力、少氣懶言，而寒熱方面不分明，那麼你才可以判斷他是氣虛證。

而如果一個人除了面色蒼白，口唇淡白，舌淡白，指甲淡白，那麼就指向血虛居多，當然如果加上頭暈眼花、婦女月經量少、色淡，那麼血虛的診斷就更肯定了。

所以，面色白只是提供了診斷的某些可能性，你要做出精確判斷，還得四診合參。

四、問診

不少人看不起問診，認為它不能像脈診一樣顯本事。

其實問診在四診中佔有重要地位，問診中獲取的病情資料可以做到比較全面，甚至可以做到精細。

比如患者的自覺癥狀、疾病的發生、發展過程及診治經過、既往病史、家族史等，只有通過問診才能獲得，其他三診都不容易取代。

問診之得，重在會問。不會問的人，東一榔頭西一棒，不知所謂；會問的人，可以根據自己圓通無礙的中醫理論步步進迫，終獲所得。

比如眩暈一症，一些醫生一見即上川芎、天麻，這兩味葯在不少醫生眼中就是止「眩暈」的葯，走的是套路。

但真有不論其「證」就能止暈的葯嗎？

我們複習一下之前講過的幾種最常見的「眩暈」可能機制：

頭暈眼花或眼黑，多為血虛，或脾虛清氣不升；

眩暈而頭脹痛，多為肝火上炎、肝陽上亢或肝鬱化火；

眩暈而腦空，多為腎精虛；

頭暈而昏沉，非痰即濕；

暈而有旋轉感，或遇風加劇者，則為頭風。

我們再看天麻與川芎的功效：

天麻於眩暈之效主要是平抑肝陽與息風，李時珍雖力主它有補益作用，但現代葯書多不以為然。

因此肝陽上亢與頭風為其主要適應症，其餘的眩暈用天麻似乎意義不大，至少它不是最佳選擇。

川芎於眩暈之效當是活血、祛風及上行頭部，因此氣血虛、腎精虛、痰濕或頭風眩暈者均可為其適應症；而肝火上炎或肝陽上亢則當慎用；對頭風中的遇風加劇者或有效，但以天旋地轉為主者，則非最佳選擇。

這例證明，即便是單個癥狀，只要往下掏細節，一樣可知道它的原因、部位、性質以及邪正關係而與「證」的意義相近了。

所以，問診的關鍵就是是否會問，或根據原始癥狀能衍生出多少個問。

問診應該怎麼問？

1

先問主症及時間

即患者目前最難受或最想解決的問題，如上文的發熱、眩暈。然後是此症的持續時間，時間短者，實證居多；時間長者，虛證居多。

2

圍繞主症問細節

如上例「眩暈」，假如訴說眩暈而眼黑，就往血虛或脾虛清氣不升的方向問（前提是對這兩個證的表現及常見兼夾比較熟）。

3

問既往病史及家族史

如果覺得這個病跟遺傳可能有關，比如年青性高血壓，就問問家族史，看看家裡人有沒有高血壓病史，或者是年輕的時候就有高血壓病。如果覺得這個病可能跟既往史有關，比如久咳不愈，就要問問既往有沒有慢性肺系統疾病史。

4

按十問歌順序來問，以撿遺漏

十問歌也可用於患者主訴不清時來問。如主訴為：渾身不舒服，但又不能明確表達出一個主訴。

十問歌教材一般用張景岳版的，但個人認為衛生部中醫司新編十問歌更適於當下：

問診首當問一般，

一般問清問有關。

一問寒熱二問汗，

三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，

七聾八渴俱當辨。

九問舊病十問因，

再將診療經過參。

個人家族當問遍，

婦女經帶病胎產。

小兒傳染接種史，

痧痘驚疳嗜食偏。

五、脈診

這是最難把握的內容。書本的脈診內容是基本知識，即便是基本，初學者也易有「心中了了，指下難明」之感，更不用說經常連「心中了了」也未做到。一到臨證，就更是各師各法，五花八門。

各家脈法各有千秋，也各有長短。這個領域水太深，誰也難以言盡或言全。

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