加拿大胃腸病學協會發布2019兒童腔內克羅恩病臨床管理指南
兒童克羅恩病（CD）在表型特性（根據蒙特利爾分型的巴黎修訂版）、疾病嚴重度和治療反應性三個方面具有異質性。兒童CD目前的治療目標是達到腸道黏膜癒合，而不僅是控制癥狀。這對年輕患者尤為重要，因為持續性的慢性炎症可導致生長受損，同時疾病併發症還會影響壽命。隨著腫瘤壞死因子（TNF）-α單克隆抗體的出現，黏膜癒合已成為兒童CD治療的可實現目標。而其他類型生物製劑和新型小分子藥物的出現，使得臨床醫生可基於療效和安全性來選擇CD患兒的治療方案。因此，加拿大胃腸病學協會（CAG）發布2019兒童腔內克羅恩病臨床管理指南，旨在為兒童腔內克羅恩病的治療提供指導意見。
推薦意見
氨基水楊酸
推薦1：對於中度CD患兒，不建議使用5-氨基水楊酸誘導臨床緩解。（強烈推薦，低質量證據）
未達成共識A：對於輕度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用5-氨基水楊酸來誘導臨床緩解的建議。
推薦2：對於僅限於結腸的中度CD患兒，不建議使用柳氮磺吡啶誘導臨床緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
未達成共識B：對於僅限於結腸的輕度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用柳氮磺吡啶誘導臨床緩解的建議。
推薦3：對於已獲得臨床緩解的CD患兒，不建議使用柳氮磺吡啶或5-氨基水楊酸以維持臨床緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
未達成共識C：對於使用柳氮磺吡啶或5-氨基水楊酸達到臨床緩解的輕度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）繼續使用柳氮磺吡啶或5-氨基水楊酸以維持臨床緩解的建議。
抗生素
未達成共識D：對於輕中度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用抗生素來誘導臨床緩解的建議。
未達成共識E：對於輕中度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用抗生素來維持臨床緩解的建議。
布地奈德
推薦4：對患有輕中度迴腸和（或）右結腸CD患兒，建議口服迴腸控釋型布地奈德以誘導臨床緩解。（有條件推薦，低質量證據）
推薦5：對於CD患兒，不建議口服迴腸控釋型布地奈德來維持臨床緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
糖皮質激素
推薦6：對於中重度CD患兒，建議使用傳統糖皮質激素（例如強的松）來誘導臨床緩解。（有條件推薦，極低質量證據）
推薦7：對於使用柳氮磺吡啶、5-氨基水楊酸、口服布地奈德或全腸內營養進行治療的輕中度活動性CD患兒，建議口服強的松誘導臨床緩解。（有條件推薦，中等質量證據）
推薦8：對於任一嚴重度的CD患兒，不建議使用口服糖皮質激素來維持臨床緩解。（強烈推薦，低質量證據）
全腸內營養（EEN）
推薦9：對於CD患兒，建議給予全腸內營養治療以誘導臨床緩解。（有條件推薦，極低質量證據）
推薦10：對於CD患兒，不建議使用部分腸內營養來誘導臨床緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
推薦11：對於緩解期CD患兒，建議如果使用部分腸內營養，則應與其他藥物聯合使用以維持臨床緩解。（有條件推薦，極低質量證據）
免疫抑製劑
推薦12：對於任一重度CD患兒，不建議使用巰嘌呤單葯治療誘導臨床緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
推薦13：對於女性CD患兒，建議使用巰嘌呤來維持緩解。（有條件推薦，低質量證據）
未達成共識F：對於男性CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用巰嘌呤來維持緩解的建議。
推薦14：對於CD患兒，建議在開始巰嘌呤治療前，檢測巰嘌呤甲基轉移酶基因型或酶活性，來指導用藥劑量。（有條件推薦，極低質量證據）
未達成共識G：對於輕中度CD患兒，共識組未做出（支持或反對）使用甲氨蝶呤單葯治療以誘導臨床緩解的建議。
推薦15：對於CD患兒，建議採用注射用甲氨蝶呤以維持臨床緩解。（有條件推薦，低質量證據）
未達成共識H：對於CD患兒，共識組未做出（支持或反對）口服甲氨蝶呤以維持臨床緩解的建議。
推薦16：對於在臨床緩解期使用巰嘌呤或甲氨蝶呤作為維持治療藥物的CD患兒，建議在第一年內評估黏膜癒合情況，以決定如果存在持續性嚴重潰瘍，是否需要改變治療方案。（有條件推薦，極低質量證據）
未達成共識I：對於那些使用糖皮質激素、巰嘌呤或甲氨蝶呤進行治療，達到臨床緩解但未達到黏膜癒合的中重度CD患兒，共識組未做出（贊成或反對）使用抗TNF治療誘導和維持黏膜癒合的建議。
抗腫瘤壞死因子（TNF）生物製劑
推薦17：對於中重度CD患兒，如果使用糖皮質激素治療未達到臨床緩解，建議採用抗TNF治療（阿達木單抗，英夫利西單抗）誘導和維持臨床緩解。（強烈推薦，高質量證據）
推薦18：對於中重度CD患兒，如果使用巰嘌呤或甲氨蝶呤未達到或無法維持臨床緩解，建議採用抗TNF治療來誘導和維持臨床緩解。（強烈推薦，高質量證據）
推薦19：對於評估有進展性或致殘性風險的重度CD患兒，建議將抗TNF治療作為一線治療來誘導和維持臨床緩解。（有條件推薦，極低質量證據）
推薦20：在男性患兒中開始使用英夫利西單抗時，不建議將其與巰嘌呤聯合使用。（有條件推薦，低質量證據）
未達成共識J：當在女性患兒中使用英夫利西單抗時，共識組未做出（支持或反對）將其與巰嘌呤聯合使用，以維持持久的臨床緩解的建議。
推薦21：當在男性患兒中開始阿達木單抗治療時，不建議將其與巰嘌呤聯合使用。（有條件推薦，極低質量證據）
未達成共識K：當在女性患兒中開始阿達木單抗治療時，共識組未做出（支持或反對）將其與巰嘌呤聯合使用，以維持持久的臨床緩解的建議。
推薦22：對於接受免疫調節劑聯合抗TNF治療的男性CD患兒，相比於巰嘌呤而言，建議優先選用甲氨蝶呤治療。（有條件推薦，極低質量證據）
推薦23：對於抗TNF誘導治療臨床應答不佳或對維持治療無應答的CD患兒，建議通過治療藥物監測強化治療方案。（有條件推薦，極低質量證據）
未達成共識L：對於通過抗TNF治療獲得臨床緩解的CD患兒，共識組未就第一年內黏膜癒合評估提出建議（贊成或反對），以確定是否需要改變治療方案。
非抗腫瘤壞死因子生物製劑
推薦24：對於使用抗TNF治療無法達到或難以維持臨床緩解的中重度CD患兒，建議予以優特克單抗誘導和維持臨床緩解。（有條件推薦，中等質量的誘導證據及中等質量的維持證據）
未達成共識M：對於使用抗TNF治療無法達到或難以維持臨床緩解的中重度CD患兒，共識組未做出（贊成或反對）使用維多珠單抗誘導和維持臨床緩解的建議。
替代療法
推薦25：對於CD患兒，不建議使用大麻或衍生物來誘導或維持緩解。（強烈推薦，極低質量證據）
未來的研究方向
目前，對於兒童CD患者的治療研究並不充分，大多數數據都是從成人患者的研究中推演出來的。總體而言，需要更多隨機對照試驗（RCTs）來驗證兒童CD患者治療策略，包括相對於免疫調節劑的生物製劑的應用定位。對預測疾病進程的分子標誌物的鑒定需要取得更顯著的進步，進而幫助早期制定最佳的個體化治療方案。同時，需要更多數據來確定兒童患者EEN的療效和最佳方案，特別是作為一線治療方案。
對於兒童患者，在誘導和維持治療中缺乏使用非抗TNF生物製劑的RCT數據。應評估在用抗TNF治療達到臨床緩解的兒童患者中轉換藥物治療的作用。關於兒童CD患者的所有試驗都應該包括黏膜癒合效果，並應該努力確定，可改變童年起病CD患兒的長期病程所需的黏膜癒合程度。
本文來源：Mack DR, Benchimol EI, Critch J, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Pediatric Luminal Crohn"s Disease. Gastroenterology. 2019;1-29.
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