診療中走過彎路的消化科醫生，這些問題清楚嗎？

健康 07-25

五嶺皆炎熱，宜人獨桂林，7月21日，由白求恩公益基金會主辦、中華醫學會消化病學分會學術指導、阿斯利康支持的2019「例精求治」消化道診療思路優秀病例演講比賽在山水甲天下的桂林舉辦了全國第5場初賽。看不盡的不止有桂林的秀麗山川，還有桂林站各位參賽選手的精彩表現和評審專家的獨到點評，接下來，就讓記者帶大家領略一下吧！

會議嘉賓

擔任本次會議主席的是來自廣西醫科大學第一附屬醫院的姜海行教授，會議主持人是來自桂林醫學院附屬醫院的汪麗燕教授。擔任評審委員的除了大會主席姜海行教授以外，還有來自全國各地的八位專家，他們分別是中山大學附屬第一醫院曾志榮教授、廣東省人民醫院沙衛紅教授、中國人民解放軍南部戰區總醫院趙亞剛教授、雲南省第一人民醫院宋正已教授、萍鄉市人民醫院李興教授、廣西醫科大學附屬埌東醫院梁仲惠教授、廣西壯族自治區南溪山醫院的張啟芳教授、柳州市工人醫院杜凌教授。

大會主席姜海行教授

主持人汪麗燕教授

評審專家

姜海行教授

曾志榮教授

沙衛紅教授

趙亞剛教授

宋正已教授

李興教授

梁仲惠教授

張啟芳教授

杜凌教授

開場致辭及比賽規則介紹

會議伊始，首先由大會主席姜海行教授向大家簡要介紹了2019「例精求治」消化道診療思路優秀病例演講比賽的賽事概況，同時，姜教授預祝所有參賽選手賽出水平、賽出風格。緊接著，會議主持人汪麗燕教授介紹了「例精求治」演講比賽規則。本次會議總共有14位選手參賽，最後表現優異的7位選手將獲得晉級下一輪比賽的資格，其餘選手則頒發優勝獎。

比賽賽況概覽

參加會議的14位選手，為大家帶來有關急性胰腺炎並發假性囊腫、繼發性腎上腺皮質功能不全、特發性血小板減少性紫癜（ITP）伴幽門螺桿菌陽性、低分化腺癌、食管早癌、胃竇早癌、Cronkhite-Canada綜合征、胃MALT淋巴瘤、胃瀰漫性真菌感染、胃食管反流、十二指腸多發腺瘤、自身免疫性溶血性貧血導致的黃疸以及小腸血管性出血等類型眾多的消化道相關病例。每位選手選取的病例各有千秋，側重點也各有不同，分別從既往病史、診療思路、診斷及鑒別診斷、治療操作及總結感悟等全方位進行講述，令人收穫頗豐。

比賽選手

重慶市南川區人民醫院王敏醫生

浙江省中醫院

曹海軍醫生

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

梁曉醫生

解放軍聯勤保障部隊940醫院楊永林醫生

資陽市第一人民醫院

徐輝醫生

贛州市人民醫院

謝俊鋒醫生

贛南醫學院第一附屬醫院周雲醫生

青島大學附屬醫院嶗山院區孫慧醫生

四川大學華西醫院

鄧凱醫生

蘇州大學附屬第二醫院張奕蕊醫生

北京同仁醫院

馮躍醫生

北京垂楊柳醫院

黎俊醫生

中國人民解放軍北部戰區醫院王然醫生

空軍特色醫學中心

孫濤醫生

面對選手的精彩表現，各位評審專家也是非常中肯地給出自己的意見和建議。因為精彩病例眾多，每位專家的點評和提問也都非常精彩，限於篇幅限制，不能全面介紹，只能選取一二，讓大家一覽。同時，記者把一些專家的提問也羅列出來，可以讓大家思考思考，看看專家的思路和我們年輕醫生的差別在哪裡？

低分化腺癌、食管早癌及胃竇早癌

的篩查診斷

選手報告：在病例演講中，有3位選手分享了針對低分化腺癌、食管早癌及胃竇早癌等早癌相關的診斷和治療。選手在最後的總結中談到，醫生要重視高危人群篩查，鏡下早癌的黏膜表現、規範的內鏡診斷操作流程以及術前準備很重要，同時要重視白光檢查，重視多發病灶。始終保持懷疑的心態，重視每一例可疑懷疑患者，加強手術患者的追蹤與隨訪。

專家點評：如果發現低分化腺癌，應該追加手術治療，同時密切隨訪非常重要。低分化癌其病理機制及癌病轉移非常詭秘，特別是年輕患者，切勿大意。此外，針對胃竇早癌這個病例，專家談到，如果在診療的過程中發現多發性潰瘍，可能很多醫生都會滿足於這個診斷，但是該選手發現在多發性潰瘍附件還有一個隆起的病變，進而發現了早癌。在點評的過程中，幾位專家都強調了早癌篩查的重要性，認為早癌的工作應該放在篩查，而篩查的重點應該是規範的診斷。

腎上腺皮質功能不全

選手報告：針對出現噁心、嘔吐和腹瀉的患者，最後報告醫生診斷為腎上腺皮質功能不全。

專家點評：像這種噁心、嘔吐和腹瀉的病例是非常常見的，消化科醫生不能只局限於做息肉、肝硬化等容易明確診斷的疾病。年輕醫生應該思路開闊，一定要考慮到全身性的疾病，例如，出現最多的是甲狀腺功能問題，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、皮質醇問題和自身免疫問題。另外，提醒我們年輕醫生的是，不要認為有消化道癥狀的就一定是消化系統疾病。當我們治療一段時間效果依然不好的時候，需要考慮到其他疾病，這是思路的問題，你想到了再去找就非常容易了。

一例「不同尋常」的腹瀉

選手報告：報告醫生從腹瀉出發，結合消化道小腸和大腸存在典型的息肉，否認有遺傳背景，同時，有腹瀉、低蛋白血症、電解質紊亂、甲狀腺功能減低，以及查體時發現的色素沉著、脫髮和指甲的異常，得出患有Cronkhite-Canada綜合征，同時跟缺血性腸病、炎症性腸病、以及巨大肥厚性胃炎進行了鑒別診斷。

專家提問和點評：對於腹瀉的患者，一定要積極尋找病因，臨床診療注意詳細病史採集，仔細體格檢查。同時要充分利用消化科的有力武器內鏡。對於複雜疑難病例，一定要採取多學科會診。同時，教授提出問題，對於Cronkhite-Canada綜合征，其胃腸道的息肉在內鏡下有何特徵性？跟其他的疾病在內鏡下有何區別？如何得出診斷線索？

根除Hp聯合ESD治療胃MALT淋巴瘤

選手報告：胃MALT淋巴瘤常規的治療包括抗Hp治療和必要時放化療。報告醫生為大家帶來胃MALT淋巴瘤其他的治療方式。在確診胃MALT淋巴瘤，根除Hp 8個月後仍有局部病灶殘留，經ESD治療後未見再發跡象，需要長期持續隨訪監測再發情況，必要時調整治療方案（聯合放化療），同時監測Hp根除情況。

專家提問和點評：低度惡性MALT淋巴瘤是Hp陽性患者的絕對根除指征，而高度惡性瀰漫的MALT淋巴瘤在根除Hp的過程中還需要放化療，這個在指南中是屬於強烈推薦的。患者絕對可以獲益。Hp檢測有時陽性有時陰性，需要考慮兩方面的問題，一是醫院尿素酶試驗的準確性如何；二是尿素呼氣試驗有沒有做質控；三是呼氣試驗的臨界值設計是否精確。根除以後的隨訪，一般建議是在根除的第一年，每半年做一次內鏡檢查；一年以後，一年做一次內鏡，連續隨訪3~5年，直到病情穩定。同時提出問題，胃MALT淋巴瘤治療，聯合放化療的指征有哪些？

胃瀰漫性真菌感染

選手報告：報告了一例胃潰瘍患者，最後篩查為胃瀰漫性真菌感染。

專家點評：選手以講故事的形式進行報告，使在場觀眾收穫很多。胃潰瘍還是需要根據診療思路進行治療。胃潰瘍一般強調良性和惡性的鑒別，卻忽視了感染性和非感染性的問題，事實上結核、真菌以及病毒都會導致潰瘍的發生，所以在開始診斷之前，是可以鑒別出來的，也就避免了後續創傷性的治療。同時，專家提問稱，導致胃潰瘍有很多原因，當診斷疑難或是病因不清楚的疾病，在進行手術之前，是否做過血清胃泌素的測定、超聲內鏡檢查、PET-CT檢查等等？

評審專家和參賽選手合影

討論和總結

在討論和總結環節中，各位專家肯定了參賽選手的表現。他們認為，病例選取比較有代表性，同時診斷和治療也比較準確，可以看出做了充分的準備。專家指出了選手在比賽中的不足，認為參賽選手需要更加自信，表達需要更加流暢，表情、語速、站位和服裝都需要到位。需要把核心內容提煉出來，題目和文字也必須凝練，這樣能更加吸引人。而在演講技巧方面，選手還是需要再加強。

最後，大會主席姜教授在總結中提出了3個感謝，首先感謝來自全國各地參加此次會議的評審專家，他們在整個評審的過程中，其到位的點評、精湛的專業技能、中肯的建議和意見，使選手收穫頗豐。第二個要感謝的是我們的選手，為準備此次比賽付出了很多努力和心血，非常專業和認真。第三感謝為此次會議作出服務的團隊，使得會議進行得非常順利。