五瀉心湯方證解析及鑒別

半夏瀉心湯主治心下痞滿而嘔吐下利，以心下痞滿、嘔惡、腸鳴下利或大便不調、舌苔黃膩為辨證要點。本證是由於寒熱錯雜，脾胃不和，升降失常，中焦痞塞所致。方中半夏降逆止嘔為君；痞由寒熱互結而成，故用黃芩、黃連之苦寒，半夏、乾薑之辛溫，辛開苦降，寒溫合用以消其滿；復用人蔘、甘草、大棗以補其中。補泄兼施，可收寒去熱除、痞消正復之功。

生薑瀉心湯主治心下痞滿而兼有水氣的證候。本證與半夏瀉心湯證在病機與證候上有相似之處，均屬脾胃不和、升降失常、氣機痞塞的病變，心下痞是兩者的共同見證。不同的是前者痞證夾痰飲，後者痞證夾水氣食滯。方中重用生薑配半夏溫運降逆；黃芩、黃連苦寒以泄滿；人蔘、乾薑、甘草補中溫里，共收宣散水氣之功。

甘草瀉心湯用於治療太陽表證幾經誤下以致中虛邪陷、客氣上逆而成的心下痞證，證情較重。甘草瀉心湯與半夏瀉心湯比較，重用甘草，取其緩中補虛，余義相同。原方中無人蔘，恐為脫簡。

大黃黃連瀉心湯主治熱痞。無形熱邪結聚心下，故見心下痞，按之軟而不硬。其脈關上浮是中焦熱盛的表現，與太陽表證之脈浮而惡風寒者不同。以葯測證，本病當有心煩、尿赤、舌苔黃濁，或大便不通等證。故方用大黃、黃連之苦寒，瀉心火兼清胃熱，則痞自除。另外，大黃瀉心湯在煎法上也與他方不同，不取煎而只用麻沸湯浸須臾絞取其汁。是取輕揚清淡之意，以瀉心消痞。若久煎汁，必走腸胃，就不能發揮藥物的作用。

附子瀉心湯主治熱痞又兼表陽虛的證候，本證以無表熱而惡寒汗出為特點，故以大黃、黃連、黃芩苦寒瀉痞之熱，再加附子溫表之陽，合內熱外寒而治之。其妙尤在麻沸湯浸三黃須臾絞去渣，而附子另外煮汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。（余永林，胡錫元.淺析《傷寒論》五瀉心湯的鑒別應用[J].湖北中醫雜誌，2002(06):39.）

痞者, 滿而不實, 閉塞不通之謂。其癥候特徵為「 心下痞, 按之濡。」 ( 《傷寒論講義》1964年版159 條。)主要表現為上腹部脹滿悶塞, 按之濡軟不痛。其病變範圍涉及到現代醫學的胃、腸、肝、膽和胰等臟器。痞證系熱邪內陷, 客於心下, 脾胃升降失司,或無形之寒熱中阻, 屬於無形之邪, 症多偏虛或虛實兼夾。按《傷寒論》所述痞證的成因, 不外四種情況:一是太陽病誤下, 脾胃受損, 表邪乘虛內陷, 與無形之氣相結成痞。如「 脈浮而緊, 而復下之, 緊反入里, 則作痞」(156 條) ,「太陽病, 醫發汗, 遂發熱惡寒, 因復下之, 心下痞」( 158 條)等。二是由於人體脾胃素虛, 表邪雖解,但太陽之餘邪乘虛入里, 與陰寒之水氣雜處其中, 以致胃中不和而成痞。如「傷寒汗出, 解之後, 胃中不和, 心下痞鞕」( 157條)。三是由於太陽傷寒, 劫之太過, 雖表邪得解, 但胃氣因汗、吐、下致虛, 影響氣機的升降而成痞, 如「 傷寒發汗, 若吐、若下, 解後,心下痞鞕, 噫氣不除者, 旋復代赭湯主之」( 166條)。四是汗出不解而致痞, 如「 傷寒發熱, 汗出不解, 心下痞鞕」 ( 165條)。（江楊清.略談痞證與五瀉心湯的運用[J].江蘇中醫雜誌,1980(05):49-51.）

「瀉心」主要是指瀉滌心下痞滿不舒而言，「心下」基本是指胃脘部的胃和橫結腸。痞，是滿悶不舒的形容，《釋名》謂「氣痞結也」,成無已注「否而不泰為痞」，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。「痞」的成因，常由邪熱郁胃所致,《傷寒論》說:「病發於陰，而反下之，因作痞。"「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡。」發於陰的「陰「以及「脈浮而緊」，都是傷於寒邪，寒邪不從表解，反而入胃化熱，熱郁於胃，痞證即因之而成。「傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不安靜，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益盛，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。」「胃中虛 ，客氣上逆」，即胃氣虧損，客邪乘虛而入；反覆攻下必然損傷胃氣。說明痞病的病機是：正氣既虛復有鬱熱。所以治療痞滿既要補胃氣之虛 ，又要瀉郁滯之熱。仲景立五瀉心湯共同主症為心下痞，而又各有不同兼證，治療側重不同。其成因多為胃氣素虛，或治療失誤（吐、下），以致無形邪熱內陷心下。因其內無痰水、宿食等實邪阻滯，與結胸(如大 、小陷胸湯證)，水痞（如五苓散、十棗湯證）等有本質的區別，故《傷寒論》明確記載:「按之自濡，但氣痞耳」。諸瀉心方大多寒熱並用，補瀉兼施 ，而有和解陰陽、調暢樞機之功。（陳金亮.五瀉心湯方證探析[A].中華中醫藥學會脾胃病分會.中華中醫藥學會脾胃病分會第二十三次全國脾胃病學術交流會論文彙編[C]. 中華中醫藥學會脾胃病分會: 中華中醫藥學會, 2011 : 1.）

ref：列表說明五瀉心湯證的不同?[J].河北中醫,1981(S1):18.

整理丨菟絲子

校對丨王德福

圖片丨菟絲子

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