昨天下午做完最後一台手術，順便就把患者帶回監護室，交代主管醫生，術中情況，術後情況；帶上監護看到心率72次/分，血壓127/78mmHg，血氧98%，傷口無滲血，交代患者多喝水，交代醫生護士多看看。

回到辦公室喝口水，準備躺會，畢竟穿了大半天20多斤重的鉛衣，肩膀、脖子、腰全是疼的；突然電話響起來：「監護室2床，剛手術回來的病人，心率、血壓掉下來了 ......」沒等對方說完，我已經飛奔出去，不到30秒就跑到監護室，瞬間腦海里出現：支架堵了？心臟破裂了 ？過敏了？迷走反射？

跑到後，迅速判斷，已經就是一次迷走反射，予以多巴胺靜推後，很快患者心率血壓就恢復正常了。

迷走神經興奮

這個患者早上起來因為擔心手術，沒吃飯，也喝水很少，他的手術一直拖到中午才做，導致了迷走神經興奮，引起心率減慢，血壓偏低，這種情況給完葯，馬上就能好轉。當然心電圖也沒有變化，排除支架急性血栓。今年一月份，給一個心絞痛的患者做完手術，該患者放完支架回到病房，突然出現心率減慢血壓偏低，我們馬上搶救，因為擔心血管支架血栓形成，做完心電圖沒事，我們在排除急性血栓這個嚴重問題後，最應該想到的就是迷走反射。

閉塞血管恢復血流

說到這個問題，我們需要說幾個病例來說明，上個月搶救一個急性心肌梗死的患者，男性52歲，胸痛2小時入院，確診急性心肌梗死，心率90次/分，血壓130/70，交代病情後家屬同意造影支架。

造影顯示旋支完全閉塞，導絲通過，血流恢復，在血流恢復後患者的心率突然下降到50次，血壓也突然下降，這時候我們並不緊張，因為這屬於再灌注反應，簡單理解就是心血管堵塞後受到了損傷，突然打通血管後，心臟也要有一個適應的過程。一般情況下，很快就能恢復，如果短期不能恢復，可以給一點提高心率的藥物及升壓藥物就能控制，一般不會有不良後果，所以支架後心率慢，第一種可能就是再灌注反應，屬於正常現象，不用緊張，很快就能恢復。

支架內血栓形成

還有一次做完支架，回到病房不到30分鐘，患者再次出現心絞痛，心率偏慢，做心電圖，提示心肌梗死。馬上再次拉到導管室，造影顯示果然支架內血栓，血管堵塞，不得不再次擴張，並在血管內給予抗血小板藥物；在臨床也有極少數患者，做完支架後支架又堵死了，這就相當於一次心肌梗死，心肌梗死就非常有可能引起心率慢，我們在臨床也遇到過這種情況，不得不再次造影，造成球囊擴張，打通血管。

影響周圍血管

我們曾經做過一個手術，支架只能保證大血管，中小血管也可能通過小球囊保護，但不是說所有血管都能保護，有時候為了保護大血管，不可避免的會壓閉小血管，也就是在大血管放了支架，可是這個支架把小血管堵死了，小血管只能說相對風險小，但不是說沒事。結果這個患者這個小血管還挺重要，做完支架，小血管堵死，患者心率馬上變慢，而且從原來的正常竇性心律，變成了交接區保護心律，雖然患者並沒有發生什麼惡性結果，但交接區心律畢竟不是正常的，隨後觀察了三天，到第三天患者的心律才恢復正常。

這4種情況有輕有重，但如果不能及時發現，都會有危險。

還有一種好的可能，心功能的改善

記得有一個患者，陳舊性心肌梗死，已經出現心功能不全的表現，心率較快。造影顯示還有嚴重狹窄，且有側支循環血管，開通血管後，患者心功能逐漸得到一定改善，心功能逐漸改善後心率也會逐漸減慢。

心率變慢是好事還是壞死，我們只有及時發現才能判斷，如何才能早發現呢？

只能依靠醫生責任心，沒事多看看患者！

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#清風計劃#

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