胃腸道黏膜下腫物診斷新技術
摘
要
隨著胃腸鏡的普及，胃腸道黏膜下腫物（SETs）發現率呈上升趨勢。超聲內鏡（EUS）可為黏膜下腫物的診斷提供大量信息，但其特異性比較有限。而超聲內鏡新技術因較高的準確率、特異性、無創等特點對胃腸道黏膜下腫物的診斷有著不可小覷的潛力。本文將對超聲內鏡及其新技術在胃腸道黏膜下腫物的診斷相關文章進行匯總分析。
胃腸道黏膜下腫物（subepithelial tumors，SETs）多見於50歲以上的中年人，性別無明顯差異，多無臨床癥狀，多數患者因行消化道內鏡檢查偶然發現。SETs包括胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）、平滑肌瘤、神經鞘瘤、異位胰腺、顆粒細胞瘤、脂肪瘤、血管瘤、纖維炎性息肉等。其中，GISTs最為常見，除部分GISTs外，大多黏膜下腫物表現為良性，而GISTs中，約10%~30%臨床表現為惡性腫瘤，由於GISTs均有惡性的潛能，故在治療前對黏膜下腫物性質的評估十分重要。
超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）作為對胃腸道黏膜下腫物的一項重要檢查手段，可通過明確腫物的位置、大小、回聲起源、回聲均質性、邊界、血管分布等特徵對腫物類型及其良惡性進行初步判斷。儘管EUS能提供大量信息，其對胃腸道黏膜下腫物診斷的準確率依舊低於50%。近年來，隨著EUS的不斷改進和發展，諧波增強超聲內鏡及超聲內鏡彈性成像逐漸進入臨床，成為EUS的輔助手段，可對黏膜下腫物的特徵做出進一步補充，增加對腫物的鑒別診斷和良惡性判斷的準確性。
一
EUS對胃腸道黏膜下腫物診斷的作用
EUS下，胃腸道黏膜通常顯示為五層不同的回聲，第一層為高回聲的黏膜層，第二層為低回聲的黏膜肌層，第三層為高回聲的黏膜下層，第四層為低回聲的固有肌層，第五層為高回聲的漿膜層。對起源於胃壁黏膜下層、固有肌層的腫物，尤其是小GISTs（
1．胃腸道間質瘤：
GISTs多原發於胃，約佔2/3，其次是小腸，約30%，少見於食管、結直腸。Miettinen等報道胃GISTs約20%~25%表現為惡性，而小腸GISTs約40%~50%具有惡性表現，故認為小腸GISTs較胃GISTs更具侵襲性。腫瘤原發部位可作為鑒別GISTs良惡性參考指標之一。超聲圖像中GISTs多起源於第4層，也可見於第2、3、5層，可有低、中、高回聲伴均質或不均質改變。通常認為直徑較小（3cm）、分葉性邊界、不均質回聲、囊性改變預測GISTs的惡性潛能的敏感性和特異性分別是（77%，50%），（27%，41%），（59%，91%）和（67%，94%）；若以不規則突起邊緣、囊性空腔、淋巴結改變為惡性GISTs提示，三項中存在一項其診斷敏感性和特異性分別為91%與88%，存在兩項時其敏感性和特異性分別是100%與23%。目前EUS並未在鑒別GISTs與其他胃腸道黏膜下腫物或GISTs良惡性方面提供足夠的證據，但也可一定程度避免過度檢查或治療。
2．平滑肌瘤：
平滑肌瘤多位於食管中下段及胃，小腸和結直腸較少見，是食管最常見的良性腫瘤，約佔食管黏膜下腫瘤的70%；平滑肌瘤多起源於第2、4層。超聲內鏡下多為半圓形、內生性、均質或不均質、低回聲表現，但仍有部分呈梭形或不規則形態、不均質改變，加大了其與GISTs及神經鞘瘤鑒別的難度。Xu等報道的140個病理確診的食管平滑肌瘤，EUS對平滑肌瘤的敏感性和特異性分別為99.1%與48.3%，準確率約82.2%~92.8%。可見EUS對食管的平滑肌瘤的敏感性較高，但特異性較低，與其他黏膜下腫物的鑒別能力有限。
3．神經鞘瘤：
神經鞘瘤可出現於任何有Schwann細胞鞘的部位，既往也被稱為施旺細胞瘤。在胃腸道的神經鞘瘤多位於胃內，尤其是胃體，少見於直腸。神經鞘瘤起源於第3、4層，通常在超聲下表現為不均質、低回聲、邊界暈、邊界清楚、圓形或卵圓形等特點。部分神經鞘瘤也可表現為分葉狀、表面潰瘍、囊性改變、鈣化、內部高回聲灶等，使得臨床中神經鞘瘤與GISTs極難鑒別。Yoon等通過對27位確診神經鞘細胞瘤的患者進行超聲分析後認為：不均質的低回聲改變伴較正常同層肌層稍低回聲有利於鑒別神經鞘瘤與其他間質瘤。但在另一對比神經鞘瘤與GISTs超聲特點的研究中71%的胃神經鞘瘤表現為與固有肌層類似的等回聲，而52.3%的GISTs則表現為較高回聲。腫物相較於固有肌層的回聲高低是否可作為鑒別GISTs與神經鞘瘤的一個因素需要更多樣本量來驗證，但總的來說，EUS鑒別GISTs與神經鞘瘤是比較困難的。
4．異位胰腺：
95%異位胰腺位於上消化道，尤其是胃、十二指腸及空腸近段，胃異位胰腺佔75%，可見於食管及胃腸道的任意部位。異位胰腺主要起源於第3層，部分見於第4、5層。超聲下異位胰腺多表現為低回聲、不均質、邊界不清晰、伴或不伴無回聲的類導管樣結構。Chen等和Park等報道的呈中心凹陷或臍狀的異位胰腺分別是18/20（90%）和9/26（34.6%），Yüksel等的研究中，臍狀異位胰腺為36/44（81%）。可見臍樣凹陷可作為異位胰腺的一種重要提示。
5．其他黏膜下腫物：
消化道內血管瘤多見於胃內或結腸內，多起源於第3層，超聲內鏡下可見低回聲、不均質團塊，多普勒下可見其血流豐富。脂肪瘤可見於胃腸道任意部位，多見於下消化道，直徑較小（
二
超聲內鏡彈性成像（endoscopic ultrasonography elastography，EUS-EG）對胃腸道黏膜下腫物診斷的作用
EUS-EG是一種以超聲內鏡為基礎，評估組織硬度的技術，已有多個研究報道EUS-EG在胰腺、甲狀腺、前列腺等疾病的診治是相當有前景的。EUS-EG通過超聲探頭輕壓腫物前後的超聲圖像改變來評估腫物某一局部區域（region of interest，ROI）的組織彈力，然後在實時的B型超聲儀圖像上顯示出相應的顏色，藍色代表硬，紅色代表軟，綠色及黃色介於兩者之間。目前採用彈性成像5分法對組織彈性進行評估：均質綠色者1分；綠、黃、紅混雜者2分；藍、綠、黃和紅色混雜者3分；以藍色為主，混雜其他顏色者4分；均質藍色模式者5分。
EUS-EG的應用在國內外都處於起步階段，關於胃腸道黏膜下腫物的診斷的報道尚少。但作為一種無創性且有希望對良惡性組織有鑒別意義的檢查來說，EUS-EG對指導GISTs，尤其是小GISTs的治療方案具有重要意義。
Tsuji等報道的25位內鏡確診的胃腸道黏膜下腫物，對22位完成病理診斷的患者進行EUS-EG，使用五分法進行彈性評分，結果為3位異位胰腺患者，1位獲得1分，2位獲得2分；8位平滑肌瘤患者，7位2分，1位3分；2位神經鞘瘤患者，都是4分；9位GISTs患者6位4分，3位5分。若設定4或5分為診斷GISTs的標準，可得出EUS-EG診斷GIST的敏感性為100%，特異性為84%。在Ignee等的研究中，通過病理診斷的62位患者中57位GIST均表現為藍色型，5位平滑肌瘤患者中4位表現為藍色型。可看出單用EUS-EG診斷胃腸道黏膜下腫物的敏感性較高，但特異性較低。
無論是鑒別腫物的良惡性或是進行定性診斷，EUS-EG仍需要多樣本臨床數據來證明其對胃腸道黏膜下腫物的價值。如根據上述文章，神經鞘瘤與GISTs的彈性相當，但可再利用其他特點進行鑒別，如神經鞘瘤一般為同質型回聲，GISTs多為非同質型回聲。說明腫物的彈性情況結合其他特點進行綜合評估，可加大EUS-EG的敏感性和特異性。再者，通過EUS-EG行EUS-FNA或FNB前定位篩選出更為可疑的區域或許可增加FNA陽性率。但EUS-EG的不足之處在於對其彈性的判斷仍有操作者的主觀因素影響，包括檢查時對組織的按壓程度以及對彈性的綜合判斷。總的來說，EUS-EG檢測出的組織彈性可作為一項指標協助判斷黏膜下腫物的良惡性或作為輔助手段增加有創性檢查的成功率，但其特異性及敏感性仍需更多數據說明。
三
諧波增強超聲內鏡（contrast enhanced harmonic EUS，CEH-EUS）對胃腸道黏膜下腫物診斷的作用
隨著超聲內鏡技術的進展，以及第二代造影劑的出現，CEH-EUS已經應用在胰腺、肝臟、膀胱疾病的診斷中。其原理是通過靜脈注射有殼包裹的氣體微泡，受到聲波作用時，組織和血管中的微泡發出諧波信號組成基礎頻率，但血管中微泡返回的諧波信號強於從組織的諧波信號，從而排除其他信號的影響，更好的分析血管情況，尤其是小血管。其結果可從以下方面判斷：是否增強、增強是否均勻、血管大小及走形是否規則。
CEH-EUS在胃腸道黏膜下腫物的應用分為兩方面，一為鑒別黏膜下腫物，二為鑒別其良惡性。Kamata等報道的73位胃腸道黏膜下腫物患者，在CEH-EUS下，49/58（84.5%）GISTs與5/15（26.7%）其他良性SETs（包括脂肪瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤、異位胰腺及血管瘤）呈現超強化，21/58（36.2%）GISTs與2/15（13.3%）其他良性SETs顯示非均質性強化。以超強化為標準診斷GISTs，其敏感性及特異性分別為84.5%與73.3%；以非均質性強化作為診斷標準，其敏感性及特異性分別為36.2%與86.7%。值得一提的是，此文還提出，對於小於2 cm的GISTs，超強化是較非均質性更敏感的指標，其敏感性分別為85%與10%（因小於2 cm的黏膜下腫物皆為GISTs，故未計算其特異性）。也許將超強化及非均質性強化結合來診斷GISTs，其特異性可以得到進一步提高。Kannengiesser等報道的一篇文章中病理診斷的8個GISTs均表現為超強化［增強密度（43±11.6）db］，而脂肪瘤及平滑肌則表現為減低的強化［增強密度（6.2±1.9）db］，以強化程度做為評判標準，其敏感性及特異性均為100%。但因此文納入例數較少，其他良性黏膜下腫物僅納入了平滑肌瘤和脂肪瘤，且對GISTs未做進一步病理的良惡性評估，其結果參考性受到限制，但仍可看出，CEH-EUS在鑒別黏膜下腫物是很有前景的。
目前更多的研究關注於利用CEH-EUS鑒別黏膜下腫物的良惡性，尤其是GISTs的良惡性。Yamashita等報道的通過CEH-EUS觀察13位GISTs患者，得出惡性程度高的GISTs往往有腫瘤內血管，而惡性潛力低的GISTs沒有腫瘤內血管的現象，從而認為腫瘤內血管提示更高的惡性潛能。但在Zhao等的研究中，18位患者通過病理診斷為GISTs，並根據改良的Fletcher分類標準將其分為Ⅰ組，包括非常低、低惡性可能，和Ⅱ組，包括中度、高度惡性可能。Ⅰ組仍觀察到6/10（60%）GISTs患者有腫瘤內血管。故單獨以腫瘤內血管的存在判斷良惡性是不準確的。在後一篇文章中，Ⅰ組中0/10表現為不規則血管分布，Ⅱ組中6/8表現為不規則血管分布，以不規則血管分布作為鑒別惡性GISTs標準其敏感性及特異性分別為75%與100%。同樣以不規則血管分布作為評判標準的Sakamoto等得出的敏感性和特異性分別為100%與63%。
上述文章都是小樣本分析，目前尚無大樣本的可靠數據說明是否CEH-EUS對診斷黏膜下腫物及其良惡性是否一定有利，但由於其不受腫物大小的影響，對較小的黏膜下腫物，尤其是小GIST的分析有所幫助，而且作為FNA或其他有創檢查的定位手段可以說是非常有前景的。
總的來說，超聲內鏡在胃腸道黏膜下腫物的準確性和特異性是有限的，但EUS-EG和CEH-EUS的發展為超聲內鏡在胃腸道黏膜下腫物的診斷的帶來新的希望。但國內外尚缺乏相關大樣本數據說明其準確性和特異性。將這兩種新技術與有創檢查相結合，增加準確獲取標本的成功率，並減少術中、術後併發症，或許一條可行之路。
參考文獻 略
引用本文：張琪, 李健. 超聲內鏡及其新技術在胃腸道黏膜下腫物診斷中的應用 [J/CD] . 中華結直腸疾病電子雜誌,2019,8( 3 ): 277-280.
作者：張琪 李健 來源：中華結直腸疾病電子雜誌
消化界長期徵稿：原創稿件及特約作者招募！
投稿郵箱：DDP@high-med.com
關注消化，我們有很多乾貨！
TAG:消化界 |