EMR與ESD——消化內鏡下治療的殺手鐧

01

EMR和ESD的產生背景

日本胃癌發病率高，早期篩查

和早期治療得以推廣

早在20世紀50年代，日本胃癌死亡率高居惡性腫瘤榜首，日本已經逐漸意識到胃癌的早期篩查和早期治療對降低胃癌死亡率的重要意義，並開始了相關探索。50年代中期，長野縣、宮城縣率先將X線鋇餐檢查應用於胃癌篩查，並逐漸推廣至日本全國。在國家政策的大力扶持下，1964年日本有40萬人進行胃癌篩查，1970年，這一數字被擴大到了400萬人。但在當時，日本的胃癌篩查政策在爭議中前行。

EMR為治療早期胃癌提供新策略

在這種歷史大背景下，日本學者在早期胃癌的治療中進行了不懈探索。1974年，日本首先使用內鏡息肉切除術來治療有蒂或亞蒂的早期胃癌。1984年，真正意義上的內鏡下黏膜切除術（EMR，Endoscopic Mucosal Resection）出現，該技術治療方法上比較簡單，可通過切除標本的完整組織學診斷以判斷內鏡下切除是否完全，逐漸在日本被廣泛接受，被視為病灶較小的早期胃癌的內鏡治療策略。

1988年，病灶局部注射高滲性腎上腺素生理鹽水的內鏡切除技術（ERHSE）出現，該技術在病灶局部注射高滲性生理鹽水和稀釋的腎上腺素後，使用針狀刀切開病灶外周，然後以圈套器切除。該技術能夠適用於更大的病灶，達到更完全的切除，但它對技術的要求更高，需要使用針狀刀，同時穿孔的風險也會升高。

1992年，透明帽輔助下的EMR出現，鏡頭的前方安置一個透明帽，根據內鏡直徑和病灶大小可選擇不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射後，一種特製的月牙形的圈套器置於透明帽頂端的凹槽內，吸引病變進入透明帽內藉由圈套器套取並收緊，用於切除早期食管癌，也逐漸用於早期胃癌的切除。

ESD應運而生

為了解決具有較大病灶的早期胃癌的內鏡下切除，20世紀90年代國立癌症中心醫院最先使用改進後的針刀在黏膜下層直視下進行內鏡切除，該技術被稱為內鏡黏膜下剝離術（ESD，Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD使較大的整塊切除成為可能，較標準的EMR能夠更好地進行腫瘤學分期和降低腫瘤複發的風險，目前應用較為普遍，成為了切除具有較大病灶的早期胃癌的首選方法。

EMR和ESD在食管癌和結直腸癌中也逐漸有較多的應用。

02

EMR和ESD的技術細節

EMR和ESD具體如何操作，有何差異呢。

EMR——內鏡下黏膜切除術

EMR即內鏡下黏膜切除術，是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉等與其固有層分離，使其成為假蒂息肉，然後利用圈套或電切進行切除的技術。

EMR的適應證有：獲取組織標本、消化道息肉、小於2cm且局限於黏膜層的消化道早期癌、部分來源於黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤。

廣義的EMR的具體操作方法有以下幾種：

一、息肉切除法，即黏膜下注射-切除法，分開黏膜下層，注入液體，充分的黏膜下注射中使病變完全抬舉，如果病灶小於2cm，使用一個圈套器就可以將之圈住，沿壁抬起，鬆開可能夾起的黏膜肌層，然後切除病灶。

二、透明帽法（EMR with a cap，EMRC），在內鏡頭端安裝不同規格、不同平面或斜面的透明塑料帽對病變進行吸引、切除。內鏡下對病變進行黏膜下注射後，放射圈套器於透明帽前端凹槽內，透明帽對準所要切除的病變套至透明帽內，收緊圈套器電切病變，電切前同樣稍放鬆圈套器使可能受累及的固有肌層回復原位。

三、套扎器法（EMR with a ligation，EMRL），內鏡頭安裝套扎器，對準所要切除的病變吸引後，橡皮圈套住病變形成亞蒂樣息肉，再在橡皮圈下圈套電切包括橡皮圈在內的病變。該法操作簡便，電切過程中視野清晰，易於把握切除深淺度，局部損傷小，手術出血及併發症較少，較為安全。

ESD——內鏡黏膜下剝離術

ESD即內鏡黏膜下剝離術是EMR的基礎上發展而來的新技術，內鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道大於2cm的病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。

具體的操作步驟有：

一、標記，應用針形切開刀或氬離子凝固術在病灶邊緣0.5cm電凝標記切除範圍；

二、黏膜下注射液體前臨床可供黏膜下注射的液體有生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等；

三、預切開周圍黏膜：沿標記點或標記點外側緣應用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜；

四、剝離病變，根據病變不同部位和術者操作習慣，選擇應用IT、Flex或HOOK刀等剝離器械沿黏膜下層剝離病變；

五、創面處理，應用氬離子凝固術電凝創面所有可見小血管預防術後出血，必要時應用止血夾夾閉血管。

ESD的適應證有：直徑大於2cm的胃腸道寬基息肉和無蒂息肉；胃腸道早癌即無淋巴和血行浸潤、轉移，無論病灶位置及大小，均能應用ESD切除；直徑大於2cm的消化道黏膜下腫瘤等。

03

EMR和ESD的對比與總結

EMR和ESD一脈相承，技術特點比較類似。EMR的缺點是受內鏡下可切除病灶大小的限制（小於2cm），如果病灶大於2cm，需選擇分塊切除，切除組織邊緣處理不完整，術後病理不準確。而ESD擴大了內鏡下切除的適應證，對於大於2cm的病灶，也可以進行較為完整的切除，成為治療胃腸道早期癌及癌前病變的有效手段。目前在消化內鏡的切除治療方法中，EMR和ESD都有廣泛的應用。

EMR和ESD是消化內鏡下切除的殺手鐧，已經成為了微創治療胃腸道早期癌及癌前病變的重要手段，相信未來，EMR和ESD能夠為民眾的健康創造出更大的醫療價值。

來源：國廣有話說

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