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打破傳統 孕婦的甲狀腺評估應該這樣做……

最新研究顯示,早在妊娠14周之前,孕婦甲狀腺功能障礙就與胎兒的神經發育不良有關,這意味著潛在干預時間要比以前建議的早。

荷蘭鹿特丹伊拉斯謨大學醫學中心的醫學碩士Toyah A.Jansen和他的同事說:「就我們所知,這項研究首次表明,母親甲狀腺功能與後代神經發育之間的關係從懷孕早期開始就減弱了。」 他們在6月28日發表在《柳葉刀糖尿病與內分泌》雜誌上的一篇文章中報告了他們的發現。

他們補充說,妊娠期是胎兒最脆弱的時間,母親甲狀腺水平的高或低都會對胎兒造成影響。

因此,新的發現表明,診斷和治療妊娠期甲狀腺功能障礙的傳統時間窗(懷孕13-18周)可能是錯誤的,而且這一時間窗應提前到妊娠早期(妊娠14周或更早),作者表示。

「這反過來可以解釋為什麼一些隨機對照試驗檢測左旋甲狀腺素治療母體亞臨床甲狀腺功能減退症或妊娠期甲狀腺功能減退症對後代智商的影響沒有顯示出有益的效果,」他們斷言。

義大利墨西拿大學臨床和實驗醫學系的Francesco Vermiglio醫學博士和Mariacarla Moleti博士在一篇附帶的社論中說,這項新的研究表明,子代大腦發育與母親甲狀腺機能亢進以及甲狀腺機能減退之間的關係也是值得注意的,因為研究通常將新生兒功能異常僅與妊娠的結果相關,而不是胎兒的神經發育。

因此,醫生在治療妊娠期甲狀腺機能亢進症時應謹慎。

與FT4相比,TSH可能是兒童灰質更特異的預測因子

Jansen和他的同事們在一項包含1981對母子的前瞻性研究中得出了這一結論。

前瞻性資料包括母體血清促甲狀腺激素(TSH)和遊離甲狀腺激素妊娠早期或中期(最多18周)甲狀腺激素(FT4)的測量,以及10歲兒童的腦部MRI。

與先前的研究結果一致,並根據母親年齡、種族、吸煙、兒童性別和采血時的胎齡等因素進行了調整,數據顯示母親TSH水平與妊娠13.1周中位數呈倒U型關聯。兒童的神經發育結局中位年齡為9.9歲,總灰質(P = .007)和皮質灰質體積減少(P = .02)。

母親TSH與兒童總灰質體積(P交互作用=.05)和皮質體積(P交互作用=.08)之間的關係因采血時的孕齡而不同。

進一步的分層顯示,與母體TSH的相關性在妊娠8周時最明顯,在妊娠約14周後相關性逐漸減弱 。

儘管該研究小組之前的研究顯示,母體FT4水平與總灰質和皮質體積之間存在類似的倒U型關聯,但他們指出,在調整了顱內總容積後,這項新研究沒有發現這些關聯 。

作者推測:「我們的結果表明TSH可能比FT4更特異地預測總灰質或皮層灰質的發育指標。」

更早的干預時間?

眾所周知,母親甲狀腺功能障礙與兒童的不良神經發育結果相關,包括智商降低和孤獨症、精神分裂症和注意缺陷多動障礙的高風險。

然而,先前的研究,包括2017年發表的一項研究(N Engl J Med.2017;376:815-825),已經觀察到,但沒有發現母親甲狀腺功能障礙的治療與神經學結果之間的關聯。因此,這些新發現提出了一個問題:以前的研究僅僅是針對錯誤的妊娠時間框架嗎?

在這些試驗中,甲狀腺激素替代治療開始於妊娠13-18周,比研究人員預計的最佳時間晚。」

他們說:「從第14周開始(在新的研究中)缺乏相關性是一個重要的新發現,應該在臨床風險評估和臨床實踐中的定時干預中加以考慮,並且在設計關於左旋甲狀腺素治療妊娠期輕度甲狀腺疾病的效果的未來研究時也應加以考慮。」

過度治療懷孕婦女會損害孩子的大腦

在他們的社論中,Vermiglio和Moleti特別指出了在兒童灰質觀察到了認知效應,

他們寫道:「的確,越來越多的研究顯示,灰質體積與智力或認知功能之間的相關性,其中兒童智商與前額葉灰質體積的相關性最強。」

他們強調,「低TSH濃度(表明甲狀腺功能亢進)導致腦損傷的風險引起了人們對妊娠前接受左旋甲狀腺素治療的母親的後代神經發育結果可能不理想的擔憂,目前建議這些母親在確認懷孕後將其左旋甲狀腺素的每日劑量獨立增加20%至30%。」

他們警告說:「這項策略雖然在關鍵的前三個月有效地降低了母體甲狀腺功能減退的風險,但會導致某些患者的過度治療風險增加三至七倍。」

需要更好的妊娠甲狀腺激素參考範圍

總而言之,這些發現強調了澄清關鍵參數的必要性,即甲狀腺激素的最佳水平,以及治療的時機,社論作者斷言。

他們補充說:「確定真正適合胎兒大腦發育的妊娠期甲狀腺激素參考範圍是至關重要的。」

此外,「理想的情況是,孕婦甲狀腺素功能障礙應在脆弱期之前很好的診斷出來,即在確定懷孕或理想情況下是有預見性的,因為甲狀腺功能亢進需要3至5周才能恢復,而且很少有婦女在懷孕8至12周之前接受產科護理。」

Jansen和他的同事一致認為:「我們的數據可以幫助臨床醫生優化甲狀腺功能評估和潛在替代治療相關的風險評估策略。」

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