王寧元-傷寒派腹診的基本方法
講者簡介
王寧元，北京市中西醫結合醫院心內科醫師，日本醫學博士。
王老師畢業於河北中醫學院、陝西中醫學院、岐阜大學、中國中醫科學院，師從杜雨茂、藤原久義、陳可冀諸先生。從事中醫、中西醫結合心血管疾病研究與臨床工作，在《英國藥理雜誌》、《美國心血管藥理雜誌》等雜誌發表第一作者論文6篇，同時進行現代日本漢方名醫學術介紹與著作翻譯，目前在翻譯大塚敬節著作系列，已出版《漢方診療三十年》、《傷寒論辨脈平脈法講義》，即將出版《臨床應用傷寒論解說》、《金匱要略研究》。
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四診合參是傳統中醫人的診斷方式，其中「切而知之，謂之巧」。有些同道理解切診就是脈診，其實切診的內容非常廣闊，腹診也是其中之一。相較於脈診，腹診是非常直觀明了的，一個特徵性的腹證往往就提示了一個明確的方劑選擇指歸。《傷寒論》方證描述裡面就有很多腹診的內容，對此，日本漢方醫學家研究地非常深入。今天，就讓我們一起跟隨王寧元老師步入傷寒派腹診的別番洞天吧。
錄音原文翻譯稿
大家好，我是北京中西醫結合醫院心內科的王寧元。今天非常榮幸跟大家探討傷寒派腹診的話題。
一、腹診的概念以及源流簡介
腹診就是指腹部的切診，它是望聞問切中切診的一部分。腹診提供給我們診療的信息只是四診之一，但在獨特的時候能發揮獨特的判斷作用。它是通過觀察腹壁的緊張度、機械防禦反應判斷虛實而進行病情的決定以及選用方劑的決定。
今天介紹的腹診來源於日本漢方醫學裡的古方派。腹診的源流有《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》，所謂內難派和傷寒派，以及後世的折衷派。漢方醫學家通過對經典中腹部癥候的領會及臨床實踐在江戶時代形成腹診的理論,實踐直至今日。如今漢方醫學的臨床醫師們，把腹診當作最常用的診療方法，重要性甚至超過了脈診，同時也是一種治療手段。大塚敬節把腹診大致分為難經派腹診、傷寒派腹診和折衷派腹診。目前漢方醫學的古方派所採用的腹診方法是以傷寒派腹診為主流。
關於腹診的理論依據，《內經》、《難經》中有豐富的描述，今天就不做介紹。其中，關於尺的概念解釋，漢方醫學古方派認為尺實際上是腹部。比如，《素問?方盛衰論》中「按脈動靜，循尺滑濇」，是說按循腹部的滑與濇來取得診療信息；《靈樞?論疾診尺篇》中「審其尺之緩急小大滑澀，肉之堅脆，而病形定矣」，「尺」也是指腹部。
對於傷寒派腹診來說，我們所得到的信息非常多。原著中對腹診的描述有非常恰當、飽滿的形象感，和很強的臨床實用旨歸價值。比如，對於心下部位，有如心下痞、心下濡、按之心下滿痛等；對於胸脅部位，如胸脅苦滿，胸下結硬，脅下硬滿等；對於少腹以及臍下部位的描述更加豐富，如腹滿，少腹拘急，臍下悸等。
其中有一部分描述屬於患者的自覺。比如說，患者說吃了飯，不往下走停在心口，一種脹滿的感覺，就是心下痞滿，但是做腹診並沒有發現心下有痞硬、結節等，這屬於患者的自覺癥狀。
更多的是醫者診查的他覺。比如說剛才那個患者，給他進行腹診檢查，可以發現劍突下胃脘部，連到中脘，甚至到下脘，有痞滿感、抵抗感、壓痛、痙攣、結節甚至可以摸到有形之物，形如網球、皮球、覆蓋的碗或盆甚至水壩等，這是心下痞的他覺癥狀。如果患者有心下痞滿的自覺，腹診又發現了他覺癥狀，這就叫做自他共覺。
《傷寒雜病論》、《金匱要略》對於腹診的描述非常簡單、簡潔，但是形象感非常飽滿，提供的信息包括性質、形狀、程度、範圍等。每一個描述用語表現出一個特定腹象，幾乎是獨立的、不能代替的。這些腹診的癥候也不能用概念、定義方式來表達，只能用於描述，在描述中把握特徵，形成一種腹象。
二、傷寒派腹診
1
體 位
腹診時一般雙腿要伸直，但根據醫生的個人習慣或考察特殊腹證時，可能要求病人雙腿屈膝一下。
2
腹部的望診
觀察色調，營養狀態。
健康紅潤、營養良好，意味著氣血量充足良好；色調蒼白提示寒的狀態或者血虛；皮膚色素沉著、乾燥或者營養狀況低下，可能提示淤血，血虛等。
再看腹壁的形狀。
以腹部跟胸部比較，腹部處於三種狀態，第一隆起，第二平坦，第三凹陷。
腹部膨隆提示病在半表半里，並且氣血充實，腹部有氣滯、水滯的狀態。在大柴胡湯和防風通聖散的適應症里，常常可以看到腹部的膨隆；分消湯的適應症里腹部氣滯、水滯膨隆的表現比較典型。但在防己黃芪湯的適應症里，對有肥胖傾向的患者也可以見到腹部的膨脹隆起。這種膨脹隆起和大柴胡湯、防風通聖散的膨隆不一樣，是腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀，按之鬆軟，抵抗比較弱，往往伴有皮膚顏色的蒼白，多見於老年婦女。
腹部凹陷，提示半表半里的狀態或者是內里氣血虛衰的狀態。在柴胡桂枝幹薑湯的適應症里，多數腹部輕度的凹陷；在小建中湯、人蔘湯的適應症里，也可以多見到腹部的凹陷。
3
腹診要點
切診，用手觸摸、按壓、尋按患者腹部的檢查方法。
腹部區域的劃分。脅下指的是兩肋的上下緣；心下一般是指劍突下，甚至包括到中脘、下脘甚至到臍部；對於臍部的劃分，有臍上、臍旁、臍下。臍旁一般是只旁開兩橫指的部位；臍下部位又叫小腹。不同的醫家對劃分有不同的細節。
首先是腹壁汗出。手掌輕抵於患者腹壁看有沒有汗出，有汗或無汗、涼汗或熱汗是可以觀察到的。稀薄零落的汗出，在表之氣血虛弱的狀態中多見，如桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術甘湯、防己黃芪湯等適應症。循按下患者的手臂，也可以得到汗的一些特徵性情況。發粘的汗液，都是里熱所致，可見於麻杏石甘湯、白虎湯、承氣湯等適應症。
第二點是腹壁的皮膚溫度。手掌放置同一部位幾秒鐘就可以得到正確的體溫判斷。臨床上常遇到患者腹部偏涼的情況，涼的部位可以在胃脘部、下脘、少腹等。在當歸芍藥散和薏苡附子敗醬散中的適應症里，可見到臍旁部和回盲部體溫的偏低。漢方醫學腹診的一些觀點認為，比如右下腹疼痛難忍，常用大黃牡丹湯或者是薏苡附子敗醬散，他們認為體溫正常情況下可以選用大黃牡丹湯，而當體溫偏低時，應當選用薏苡附子敗醬散；在服用金匱腎氣丸和濟生腎氣丸的病例中，會出現小腹部發涼，伴有小腹部的不仁。
第三點是腸蠕動亢進的有無。這在金匱的建中湯證里，描述非常形象。通過薄薄的腹壁可以看到消化道咕嚕咕嚕的蠕動，出現有頭足等；將手掌放於腹壁上可以感受到消化道氣體的活動，以及伴隨的蠕動亢進。對應的主訴一般是消化道癥狀，比如說脹滿痞硬、噯氣、排氣多等。
第四點是胃腸氣體的多少。西醫查體時，腹部有叩診，看看有沒有脹氣、腹水。用中醫腹診的視角來進行叩診，可以診斷腹腔氣體的多少。結腸的肝區部和脾區部氣體多時，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯、柴胡湯等理氣劑的適應症；小腸氣體多時，多使用柴胡瀉心湯、半夏瀉心湯等。對於氣體多少，也可以採取中西醫結合的方式，參考腹部平片或者B超，進行更直觀的考察。
第五點是腹力。腹力是指腹壁的緊張度，通過手掌或者是三個手指指腹來按壓腹部，來評估腹壁的緊張度，在腹診中有比較大的意義。把恰到好處的中等程度的腹部緊張度列為五分之三，抵抗力度更強一些的是五分之四，最強的按壓不動的叫五分之五，比中等程度弱一點的叫五分之二，最軟的叫五分之一。
第六點是腹直肌的緊張度。用手掌或者用二、三兩指或者三指的指腹來診查腹直肌的緊張狀態。從腹直肌的肋弓附著部到恥骨聯合部，從上到下依次按壓，診查整個腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有四種類型，某些類型明顯的提示某種特定的方劑。全腹直肌的緊張，提示芍藥甘草湯，桂枝湯，桂枝加芍藥湯，小建中湯；下腹部腹直肌的緊張，提示金匱腎氣丸和六味地黃丸。
第七點，心下痞硬。心下痞硬是指心窩部的抵抗和壓痛。採用三指的指腹從胸骨劍突的下部一直到臍部，連續按壓正中部位，觀察有無抵抗、硬結、壓痛。
弦痞，指在患者直立狀態下用三指按壓心下部位，出現向心內發散的明顯疼痛。即使在仰卧位沒有發現明顯的心下痞，但直立時仍有壓痛，這也是典型的弦痞的腹證。疼痛特點是沿著左肩胛骨的內緣出現。這是一個比較有特徵的腹證，提示使用的方劑有延年半夏湯、大柴胡湯和吳茱萸湯。關於延年半夏湯，岳老在《岳美中醫話》中有一篇「談延年半夏湯」，講得非常實在，對延年半夏湯治療哮喘或消化道慢性炎症所出現的拘攣性疼痛的良好效果讚賞不已。
心下支結，指在臍和右乳頭之間連線與右側腹直肌的交點附近所出現的肌肉的攣縮和壓痛。這是《傷寒論》里的一個概念，在柴胡桂枝湯原文有出現，提示使用良枳湯或柴胡桂枝湯。
心下硬，指心窩部腹壁出現的不伴有壓痛的局部肌緊張。在半夏瀉心湯證、人蔘湯證中可以見到。心下硬，範圍廣泛者，有個特殊的稱法，叫心下痞堅，在木防己湯的條文里出現，提示用茯苓杏仁甘草湯和木防己湯。曾金鑒先生曾經有一篇論文是講木防己湯治療心功能衰竭，其中一個突出的體征就是心下痞堅。我曾經比較過金匱要略教科書和大塚敬節的《金匱要略研究》里對於木防己湯的解釋。《金匱要略研究》重點提到心下痞堅這個體征，而金匱要略教科書對於心下痞堅一帶而過。心下痞硬還有一種特殊情況，就是胸骨劍突和臍之間的中間部位，也就是中脘部位，甚至是偏上一點這個部位，出現一個網球大小範圍的比較硬的抵抗。這個特徵提示使用漢方醫學認為的桂姜棗草黃辛附湯，實際就是桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯。
翻譯《金匱要略研究》時，有個退休的護士長，因為心絞痛入院。給她做腹診時就發現了網球，邊緣非常清楚，就像一個浮在中脘的網球。就給她用了桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，效果非常好。腹診有時候是不可思議的，一個特徵性的腹征就提示一個明確的方劑選擇的指歸，而且效如桴鼓。
第八點是胸脅苦滿。它是指季肋下的抵抗和壓痛。通常情況下我們往往認為是患者的一個主訴，患者感覺到兩脅肋的脹滿，甚至疼痛、不適感。腹診認為胸脅苦滿更是醫生的一種察覺，指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張以及壓痛。關於範圍的解釋，日本醫家有不同的理解。
胸脅苦滿是決定少陽病胸脅苦滿型的一個重要癥候。實證時表現比較顯著，虛症時表現比較輕微，也就是說在大柴胡湯證里可能表現的最為顯著，而在小柴胡湯證里表現是中等的程度，而在柴胡桂枝幹薑湯證里表現的比較輕微。所以對於胸脅苦滿甚至腹部脹滿的病例，腹診時的胸脅苦滿以及腹力腹直肌拘攣程度的評估為選用具體的柴胡劑提供了一種選擇方式。從臨床上來說，是有道理的，有效果的。按照漢方醫學腹診學的研究，大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯，都屬於柴胡劑系列，可能都有胸脅苦滿，但是大柴胡湯證的胸脅苦滿最為顯著，依次較顯著，中等顯著，一直到柴胡桂枝幹薑湯最為輕微；腹部的抵抗程度，大柴胡湯證最為強烈，依次變弱，到柴胡桂枝幹薑湯證就是腹力最低、最軟。
第九點是臍上悸動。指腹主動脈搏動的亢進。用手掌或手指輕輕至於臍上正中線，或正中線略偏左，可以觸及到腹主動脈的搏動，稱為臍上悸動。腹部急症的患者，能夠觸及到搏動的仍是少數，個人經驗，大概有百分之十幾到二十左右。比如，抑肝散加陳皮半夏湯證腹診的典型腹證叫臍上悸動，黃瓜樣悸動，從臍的上方彎向臍的左下方，也可以叫香蕉樣悸動。
關於臍上悸動，腹診研究認為這是一種與氣逆兼水滯密切相關的癥候。臍上悸動出現比較高頻率的，可見於如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、良枳湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等的適應症；出現頻率比較低的，可見於柴胡桂枝幹薑湯、柴胡加龍牡湯、加味逍遙散等的適應症。
第十點是胃部的振水音。即心窩部的拍水音，是指胸骨劍突與臍的中間部或臍周腹壁用指端輕輕叩擊，能聽到水晃動的聲音。振水音的形成，一般認為低緊張度的胃壁胃腔內空氣、胃液，或十二指腸液並存的狀態下出現的一種癥候。典型的振水音，出現的比較少，但是感受一次後就永遠不會忘記，水的聲音非常的清晰，振動的波也是非常清晰的。胃部振水音表示心下部有水滯，出現頻率比較高的，可見於六君子湯證、苓桂術甘湯證、二陳湯證和茯苓飲證；頻率一般的可見於加味逍遙散，人蔘湯和半夏瀉心湯的適應症。
第十一點是小腹不仁。小腹是指臍以下的部位，不仁是指內里的不充實，也就是說小腹部位的腹壁緊張度比其它部位軟弱，按之無力，並常伴有表面的知覺低下。小腹不仁意味著腎的機能衰弱，提示使用金匱腎氣丸、六味地黃丸和濟生腎氣丸。
還有一種小腹的腹證，叫小腹拘急，是指腹直肌在恥骨聯合附著部位出現的異常緊張，也提示腎虛。
還有一種叫正中芯，是指小腹正中可以觸及到的豎狀、條索狀抵抗物，常伴有小腹不仁，如果出現在臍下，意味著腎虛；如果出現在臍上，意味著脾虛。正中芯的記載在古代文獻是沒有的，大塚敬節先生在臨床中發現這一腹證，總結出一些規律，並告知同道，同道們進行了驗證，然後正式命名為正中芯，對臨床和腹診是個新的發現。
第十二點是臍旁部的抵抗和壓痛。指臍的斜外方約兩橫指處與腹直肌交叉點上可以觸及到的肌肉的硬結，如果用指端向脊柱方向按壓，患者會有比較重的放射性疼痛。它提示淤血病態的存在，是一個淤血證診斷的重要體征，多見於左側。但根據日本漢方研究組織的淤血證診斷標準，提示右側出現壓痛比左側與淤血證的關聯程度更高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等的適應症患者中，幾乎都可以看到這種體征。
第十三點是回盲部的抵抗和壓痛。指手指輕輕觸診回盲部觸及到腹壁肌肉的硬結，以及按壓腹部可以出現放射性疼痛，也是淤血病態重要的腹證之一。當選用活血化瘀劑時，如果出現回盲部的抵抗和壓痛，更多的是選用大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醤散等。
第十四點是腹股溝的壓痛和抵抗。用手指按壓腹股溝處的髂前上棘會出現疼痛，被認為是當歸四逆加吳茱萸生薑湯適應症的體征，也有人認為它提示四物湯以及加減方的適應症。在臨床上出現頻率比較低，有的話就採用當歸四逆加吳茱萸生薑湯，有一定的效果。
三、案例舉隅
關於腹診的使用，先舉一個自己的病例。一個五十多歲的男性，主訴就是密集恐懼綜合症，典型的癥狀就是上公交車或地鐵比較擠時，會非常的不安或者必定在下一站下車，甚至坐飛機時，在普通艙感到煩躁不安呆不下去。同時睡眠不太好，腹診的情況類似黃瓜樣悸動，就用了抑肝散加陳皮半夏湯。效果還不錯，睡眠有些改善，坐公交車、地鐵的基本上都可以應付了。
再介紹一個婁紹昆先生的病例。婁紹昆先生的名著《中醫人生》里專門有一章叫做《腹診窺知疾淺深》，在講一個五十肩的病例時，很形象又直觀地講了腹診在一些疑難雜症中對於病型的判斷、方劑選擇有直接的有效性。
男性患者，患右肩疼痛一年來勞動力幾乎喪失，多方治療無效。婁先生給他做腹診，發現兩個典型的腹證，心下壓痛和左小腹的集結壓痛，重壓之下疼痛向腹股溝發散，他認為這是小陷胸湯證和桃核承氣湯證的腹證，就投用了這兩個方劑。短時間的治療後，恢復得非常好。所以婁先生認為這個病例，腹證是診治的關鍵，如果丟棄了這個環節，整個診治系統的鏈條就斷了。
四、腹診的重要性
大冢敬節先生的醫案里，如果腹診不是明顯的話，可能在治療時就不考慮腹診；但是對於腹診典型的病例，就直接依靠腹診而忽略其他四診帶來的信息。他說得非常精彩，腹診重要，不可替代，但是非絕對。
婁紹昆先生曾在書里講，腹診已經融入了我的診治，每一個病例都要進行腹診，腹證明確的病人，治癒的機率都比較高。這一點，我覺得婁先生講得非常實際，也非常有體會。從《中醫人生》里的這個醫案，可以看出他對於腹診的取捨。他說腹診在中醫四診中的地位，叫「無知必不然，有知未必然」，也就是說我們對於一個病人，如果能夠做到詳細的四診的話，應當把腹診作為一種必然的選擇，但如果有陽性的腹征也未必能夠在診斷和治療當中起到主導作用。這十個字，就是說腹診在臨床上的重要性、不可替代性以及非絕對性。
龍野一雄先生對於腹診的作用有這麼一個認識。腹診所提供的信息，可能從問診、舌診、脈診中也可以得到，也就是說，我們四診合參時，腹診可能是微不足道或者不重要的指征；但是對於有些病例，典型的腹診提示典型的病型，提示了簡明的直截了當的方劑指歸，這時就顯示出腹診的重要性。
今天對於傷寒派腹診，講了一些簡明的腹診方法。我學習的時間還短，臨床積攢的比較淺，對於一些很複雜的腹診，見到的還不是很多。拋磚引玉，為腹診的臨床使用提供一些線索，謝謝大家！
翻譯：李姣姣 方檬丹 景松
校對：葉文國 蘇雪貞 蔡果宏
編輯：朱麗莉
聲明：
本文章來源於王寧元老師2015年2月9日在腫瘤陽光論壇的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。
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