WHO艾滋病治療指南更新 2019

WHO在2019年第十屆國際艾滋病大會上發布了HIV感染者抗病毒治療方案的最新調整建議。

該方案的主要調整建議為：

1）一線治療首選方案中使用DTG（強烈推薦）

2）一線治療替代方案中使用400mg的EFV（強烈推薦）

3）二線治療首選方案中使用DTG（一線治療方案中未使用過DTG，有限制的推薦）

4）二線治療首選方案中使用PIs（一線治療方案中使用過DTG，強烈推薦）

註：DTG：dolutegravir；EFV：依非韋倫；PIs：利托那韋增強蛋白酶抑製劑

方案調整的循證醫學證據

一、DTG，更低的耐葯風險和副作用

2019年最新的系統評價再次證實，一線治療方案中DTG聯合兩種核苷酸逆轉錄酶抑製劑，具有更高的病毒抑制率、更低的耐藥性風險和良好的藥物安全性。

最初在波札那的研究結果顯示，懷孕時使用DTG的426名婦女所生的嬰兒中，有4例神經管缺陷（導致脊柱裂等問題的大腦和脊髓天生缺陷），發病率為0.94%。

隨後波札那微生物中心和美國CDC擴大了研究數據，將出生監測點覆蓋率從72%擴大到了92%，研究發現孕婦服用DTG僅有1例神經管缺陷，發病率為0.66%。

到目前為止，雖然有報道服用DTG的人群中胎兒神經管損傷的風險，但絕對風險相對較低，加權風險為0.36%，但是由於DTG高效的病毒抑制率和良好的安全性，所以2019年在艾滋病指南一線治療方案中推薦DTG作為首選。

同時，WHO認為使用DTG時應該向生育期婦女提供更多的利益和風險信息。

二、EFV，600mg替換為400mg

一線治療方案中使用400mg替代600mg的EFV有諸多優勢，比如感染者對400mg的EFV耐受性更好，治療中止相關不良事件以及嚴重不良事件的風險性更低，而且400mg的藥丸尺寸更小，藥物經濟學更具優勢。

ENCORE1研究組織了一個隨機雙盲的大樣本對照實驗，旨在評價EFV的減量方案的可行性，該研究納入了13個國家38個臨床中心，共636名既往未接受過抗病毒治療的HIV感染者，歷時96周，主要終點為病毒載量是否低於檢測水平，次要終點為評估EFV相關不良反應比例。

研究發現，400mg的EFV組有90%達到病毒載量低於檢測水平，600mg組有90.6%病毒載量低於檢測水平，二者差別並沒有統計學意義。且400mg的EFV治療組中，患者出現EFV相關的不良反應的比例僅為38%，低於600mg EFV組的48%。

因此，400mg的EFV的病毒抑制數據與600mg的類似，且不良反應更低。

三、二線治療方案中DTG和PIs的對比

最新的研究證據表明，對一線治療失敗且非DTG方案的人群，在二線中使用DTG比蛋白酶抑製劑（PIs）更安全有效。

首次前瞻性研究比較了含DTG和PIs二線治療方案的療效和安全性的差異，48周結果顯示，對於應用一線治療失敗的患者（非首次使用DTG），DTG聯合兩種核苷類的逆轉錄酶抑製劑病毒學療效顯著優於PIs，並且表現出了更好的安全性。

結合DTG的其他優點，比如降低成本、減少藥物相互作用等，DTG被推薦為在一線未使用過DTG方案的成人、青少年、兒童的二線首選抗逆轉錄病毒（ARV）藥物。

聯合國艾滋病規劃署在2014年提出「3個90%」的防治目標，即到2020年，90%艾滋病感染者經過診斷髮現並知曉自身感染狀況、90%符合治療條件的感染者接受抗病毒治療、90%接受治療者體內病毒得到控制。

據聯合國艾滋病規劃署《全球艾滋病最新情況》中的報告，2018年，約79％艾滋病病毒感染者知曉自身感染狀況，78％知曉自身感染的人群正在接受治療，86％的正在接受治療的感染者病毒得到抑制。

可以看到，距離聯合國艾滋病規劃署的「3個90%」仍存在一定的差距。

不過隨著新藥物的研發的成功，更高的耐葯屏障，更低的副作用，更便捷的服藥方式等創新藥物持續為HIV感染者帶來福音，比如，抗病毒領域的著名公司吉利德研發的捷扶康和達可揮成功在我國獲批上市。

與此同時，WHO指南的更新，將具有高耐葯屏障、快速抑制病毒、藥物間相互作用少等特點的藥物作為艾滋病治療和預防的一線首選，會讓感染人群和高危人群活動更長久的獲益。

相信在不久的將來，我們有決心達到聯合國規劃署「3個90%」的目標，讓艾滋病可防可控。

參考文獻：

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325892/WHO-CDS-HIV-19.15-eng.pdf?ua=1

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/276495/WHO-CDS-HIV-18.29-eng.pdf?ua=1

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