賁門失弛緩症POEM失敗後補救性治療

賁門失弛緩症（Achalasia）又稱賁門痙攣、巨食管、是由食管神經肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特徵是食管體部同步收縮或缺乏蠕動，食管下括約肌（LES）高壓和對吞咽動作的鬆弛反應減弱或消失。臨床表現為吞咽困難、食物反流和胸骨後不適或疼痛，偶爾出現肺部併發症和營養不良。

賁門失弛緩症影響生活質量，目前沒有能夠有效緩解癥狀的藥物。經胃鏡、上消化道造影和食管動力學檢查確診為賁門失弛緩症即可行賁門球囊擴張術，但擴張次數不應過多，以防增加擴張併發症的機會和手術難度。亦可儘早行腹腔鏡Heller-Dor（Heller括約肌切開術加部分胃底摺疊術）手術或內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)。

隨著POEM廣泛開展，本中心也常常收治一些POEM術後反流或梗阻改善不佳的患者，進行補救性治療。本文以一位患者為例。

病例

患者發作性進行性吞咽困難5年，3年前加重到每餐需飲水送服，偶有飲水困難，故至當地醫院確診賁門失弛緩症後（圖1）行POEM治療，術後癥狀緩解3~4個月，上述癥狀逐漸複發並加重，並出現反酸、夜間情況。術後造影示食管明顯擴張，造影劑通過困難（圖2）。三次複查胃鏡均見食管明顯擴張，大量食物瀦留，鏡身通過困難（圖3、4），測壓示食管無蠕動（圖5）。外院提議可以進行賁門切除手術，同時推薦至本中心行補救性手術。患者為補救性手術收入我科。

完善檢查後在我科行腹腔鏡Heller-Dor手術（圖6~9），術後第二天複查造影（圖10）（造影劑通過改善，無滲漏）後，進流食和半流食，無吞咽困難等不適。順利出院。

圖1 患者POEM術前胃鏡確診賁門失弛緩症

圖2 POEM術後吞咽困難複發並加重複查上消化道造影。造影示食管明顯擴張，造影劑通過困難。

圖3、4 POEM術後2年和3年複查胃鏡均見食管明顯擴張，大量食物瀦留，鏡身通過困難。

圖5 POEM術後3年複查測壓（未通過下食管括約肌），I型賁門失弛緩症。

圖6 術中見食管裂孔明顯增大合併食管裂孔疝。

圖7 術中遊離食管下段，無明顯粘連，可見食管末端明顯變細迂曲，上方明顯擴張。食管前方食管壁結構完整，未見PEOM切開部位。

圖8 超聲刀沿胃食管結合部前方向上和向下切開食管平滑肌和胃平滑肌全層（食管5cm，胃2cm），黏膜和黏膜下層完整，膨出良好。

圖9 切開滿意後行Dor摺疊。手術全程30分鐘左右。

圖10 術後第二天複查造影，造影劑通過改善，無滲漏。

圖11 術後第一天患者恢復良好。

術者點評：

POEM手術失敗的主要原因為術後反流或切開不全，導致療效不佳，本例患者屬於POEM切開不完全，導致迅速複發。既往的POEM手術並沒有增加此次腹腔鏡手術的難度，這與POEM切開的部位通常不在食管前方及術後不產生明顯粘連有關。另外，本例患者還合併有食管裂孔疝，所以如果POEM切開成功繼發反流的概率很大，而腹腔鏡Heller-Dor手術不存在此類問題。

術前吞咽困難非常嚴重甚至食物無法通過LES進入胃內的患者，食管明顯擴張甚至呈S形或U形的患者，既往POEM手術失敗或癥狀複發者，術前曾接受過其他治療者(如球囊擴張、肉毒素注射和支架治療等)，均可優先選擇腹腔鏡Heller-Dor手術治療以保證療效。

作者：胡志偉醫生 來源：反流之家

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