內鏡在膽管結石評估和治療中的作用?2019年ASGE指南

膽管結石導致的膽道梗阻、膽管炎和胰腺炎的患者數量龐大，而其主要治療手段為經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP），儘管微創但也有6%~15%的不良事件發生率。為此，基於最新的循證醫學證據，美國胃腸內鏡學會（ASGE）制訂了內鏡在膽管結石評估和治療中作用的指南，以問答的形式為臨床實踐提供建議和推薦。現摘譯要點如下。

1. 基於GRADE框架探討的問題

問題1：超聲內鏡 (EUS) 和磁共振胰膽管造影 (MRCP) 對膽管結石中危患者的診斷價值如何?

推薦意見：在膽管結石中危（10%~50%）患者中，建議使用EUS或MRCP明確診斷。檢查方法的選擇應考慮到患者偏好、當地經驗和資源的可獲得性等因素（有條件的推薦，低質量證據）。

該臨床問題的研究結果應該包括這2種方法的診斷敏感度和特異度。一項系統回顧和Meta分析納入5項前瞻性研究272例患者，比較了MRCP和EUS診斷膽管結石的效能。結果顯示，與MRCP相比，EUS診斷膽管結石的合併敏感度更高（0.97 vs. 0.87，P=0.006）。然而，EUS與MRCP診斷膽管結石的特異度並無顯著差異（0.90 vs. 0.92，P=0.42）。EUS診斷膽管結石的優勢比（OR）高於MRCP（162.5 vs. 79.0，P=0.008）。

該系統回顧和Meta分析沒有探討EUS和MRCP的成本效益及不良事件及患者偏好等問題。僅一項研究指出EUS優於MRCP，但沒有考慮麻醉成本。有2項研究報告沒有發生與EUS或MRCP相關的嚴重不良事件，且不良事件發生率在其他研究中沒有記錄。然而，診斷性EUS評估膽管結石的穿孔風險約為0.02%~0.07%。

EUS對膽總管結石的診斷準確度與ERCP相當，且不良事件發生率明顯較低。在有不確定風險的患者中，ERCP操作前的EUS可能會減少對ERCP的需要。MRCP克服了經腹超聲的局限性，特別是由於管腔內積氣而造成的遠端膽管顯示不清。Meta分析和系統綜述顯示EUS和MRCP診斷膽管結石的特異度都很高，敏感度也具有可比性。文獻報道MRCP診斷直徑6 mm的小結石假陰性率較高，此時可以考慮EUS。

然而，EUS與MRCP的相對成本要考慮到麻醉監護的使用。此外，雖然EUS的不良事件發生率較低，但並不是零。雖然EUS的應用範圍更廣泛，但它在社區健康中心的應用並不普遍，需要前往轉診中心，可能會帶來不便。此外，前瞻性研究顯示EUS的學習曲線差異較大，大約有四分之一的人在高級內鏡培訓結束時沒有達到能力要求，這突出了對EUS培訓和評估採用更標準化方法的必要性，以保證診斷的準確性。其他需要考慮的包括患者特異性因素可能限制使用某種特定診斷方法，如幽閉恐怖症和起搏器（可能排除MRCP）或胃腸道旁路手術史（可能排除EUS）。

問題2：在膽源性胰腺炎患者中，早期ERCP的作用是什麼?

推薦意見：對於沒有膽管炎或膽道梗阻/膽管結石的膽源性胰腺炎患者，不建議進行緊急（48 h內）ERCP（強烈推薦，低質量證據）。

該臨床問題的患者重要性結果是病死率及全身和局部的胰腺炎不良事件。一項Cochrane系統綜述納入的研究中有5項隨機對照試驗（RCT）報告了病死率結果，7項RCT報告了全身和局部不良事件結果。結果顯示，相對於保守治療，早期ERCP並不能降低病死率［危險比（RR）=0.74）］。早期ERCP也沒有降低局部（RR=0.85）或全身（RR=0.59）不良事件的風險。保守治療包括止痛藥，靜脈輸液，選擇性ERCP治療膽管炎、膽紅素升高或臨床病情惡化。

該系統綜述的亞組分析表明，早期ERCP將有利於那些評估為重度而非輕度的胰腺炎患者。該Meta分析沒有顯示早期ERCP可降低預估為重症患者的病死率、全身或局部不良事件發生率。然而，包括膽管炎患者在內的亞組分析顯示，早期ERCP可降低該患者群的病死率（RR=0.20）、全身（RR=0.37）和局部（RR=0.45）不良事件。包括膽道梗阻患者在內的分層分析顯示，局部（RR=0.53）和全身（RR=0.56）不良事件有下降趨勢，但病死率（RR=0.38）沒有下降趨勢。在出血併發症方面，早期ERCP與保守治療無明顯差異（RR=1.58）。研究沒有發生穿孔、膽管炎或術後胰腺炎的報道。

專家組認為，早期ERCP定義為48 h內完成是最合適的，因為緊急ERCP對那些在48 h內完成的伴有或不伴有膽源性胰腺炎的膽管炎患者是有益的。

Meta分析證明早期ERCP並不能降低膽源性胰腺炎的病死率或不良事件。因此，專家組對ERCP的建議是為了盡量減少風險和不當傷害。鑒於ERCP對膽管炎的治療效果已得到證實，對早期ERCP的建議不適用於膽源性胰腺炎和膽管炎的患者。文獻報道，ERCP與術後胰腺炎（9.7%~14.7%）和其他不良事件（0.9%~6%）包括出血、穿孔和膽管炎的發生風險有顯著關聯。對於那些伴有膽源性胰腺炎的患者，目前尚缺乏ERCP術後胰腺炎的診斷標準，這也是早期ERCP治療膽源性胰腺炎面臨的一個挑戰。

問題3：對於膽管大結石患者，括約肌切開術後聯合乳頭槌囊擴張是否優於單純括約肌切開術？

推薦意見：對於膽管大結石患者，建議內鏡下括約肌切開術後聯合大球囊擴張(ES-LBD)，而不是單純內鏡下括約肌切開術（ES）（有條件的推薦，中等質量證據）。

該臨床問題的重要性結果是膽管清除、不良事件和機械碎石器的需求。一項系統綜述和Meta分析納入了9項RCT 551例ES-LBD患者和551例單純ES患者。基於隨機效應模型，結果顯示ES-LBD較單純ES更有可能完全清除大結石（合併OR=2.8）。ES-LBD與單純ES的首次操作清除率無顯著差異（OR=1.8）。與單純ES相比，ES-LBD降低了患者對機械碎石器的需求（OR=0.2）。2組在總併發症（OR=0.8）或膽管炎、胰腺炎、出血或穿孔等不良事件方面均無差異。敏感性分析另外還納入了22項觀察性比較研究，1939例ES-LBD患者，2148例單純ES患者。結果顯示ES-LBD隊列的總體清除率（OR=2.33）和首次操作清除率（OR=2.09）均高於單純ES隊列。

ES-LBD的發展是為了促進大結石的清除，並避免在沒有括約肌切開的情況下球囊擴張增加胰腺炎發生率的風險。Meta分析顯示，無論患者結石大小，ES-LBD的首次操作清除率高於ES。專家組另納入2項新的研究卻得出相反的結果。另一個重要的問題是ES-LBD技術的差異：乳頭擴張球囊的最大尺寸為15~20 mm，ES切口由全層至33%~66%不等。此外，納入的最小結石尺寸從10 ~15 mm不等。

ES-LBD的併發症與單純ES相當。多因素分析表明，全層ES與出血有關，膽管遠端長節段狹窄與穿孔有關。建議在LBD前避免全層ES，對於膽管遠端狹窄的患者應謹慎使用該方法，建議擴張不要超過膽管的大小。對於膽管遠端狹窄的患者，可以考慮其他治療方法，如激光碎石術等。

問題4：管腔內治療（液電和激光碎石）和常規治療對膽總管大的困難結石患者有何作用？

推薦意見：對於膽總管困難和大結石患者，建議管腔內治療或聯合乳頭擴張的常規治療。治療方式的選擇受當地經驗、費用、患者和醫師偏好的影響（有條件的推薦，很低質量證據）。

這個臨床問題的目標結果是完全取石、一次取石成功、不良事件的差異或操作時間。專家組進行了一項系統綜述和Meta分析，比較了管腔內和常規方面治療困難極大的膽總管結石的療效。管腔內治療包括膽道鏡和透視引導的激光和液電碎石術。常規治療包括機械碎石器、球囊取石聯合乳頭擴張術。共納入13 588例患者，其中2204例（16%）採用管腔內治療，11 384例（84%）採用常規方法。

總體上，2種治療方式結石完全清除率的患者比例無明顯差異，合併後的患者佔比相同（0.92 vs. 0.92）。分層Meta分析顯示，在以下3個亞組中，管腔內治療的結石清除率優於常規治療：2007年前發表的研究（0.89 vs. 0.75）、未使用乳頭擴張術（0.92 vs. 0.81）和來自西方國家的研究（0.91 vs. 0.84）。

2種治療方式的總體不良事件發生率無明顯差別（0.08 vs. 0.09）。常規治療更需要使用機械碎石器（0.29 vs. 0.19）。激光碎石和液電碎石的總結石清除率無顯著差別（0.94 vs. 0.91）。

專家組有條件的推薦大的或困難的膽管結石可以通過管腔內治療或傳統治療，包括ES-LBD。大尺寸（＞10 mm）結石和異常硬度或特殊形狀的結石可能很難去除。此外，異常（斜角的、狹窄的、壺腹周圍的）遠端管道的存在、結石嵌頓或高度多樣性可能使結石難以取出。

內鏡管理困難膽總管結石的系統回顧顯示，管腔內和常規非管腔內方法結石清除成功率患者比例相當（均為0.92）。分層Meta分析發現，當ES-LBD不作為常規治療的一部分時，管腔內治療優於常規治療。與傳統治療相比，曾接受過ERCP治療的患者管腔內治療的成功率高於常規治療（0.90 vs. 0.54），而未曾接受過ERCP治療的患者2種治療方法療效無差異。當然，還需要考慮2種治療方法的操作或透視時間、費效比及優化續貫治療（即先嘗試用ES-LBD進行膽道清理，如果不成功，再進行管腔內治療）方案等。

2. 基於系統綜述探討的問題

問題1：輕症膽源性胰腺炎患者是否有必要同一次住院期間進行膽囊切除術?

推薦意見：推薦輕度膽源性胰腺炎患者同一次住院期間進行膽囊切除術。

最近的一項技術性綜述系統地評估了同一次住院期間行膽囊切除術對膽源性胰腺炎的作用，納入的唯一一項RCT是膽源性胰腺炎最佳膽囊切除術時機的（PONCHO）試驗。該試驗挑戰了炎症增加膽源性胰腺炎患者膽囊切除術和其他外科操作併發症發生率的理論。在PONCHO試驗之前，荷蘭胰腺炎研究小組進行了一項Meta分析，以評估輕度膽源性胰腺炎患者歷次住院期間行膽囊切除術的安全性，以及初次住院期間未行膽囊切除術與行膽囊切除術患者之間出院後發生膽道不良事件的風險。該Meta分析納入948例患者，其中483例患者接受了同期的膽囊切除術，515例患者在出院後平均40 d內接受了膽囊切除術。出院後擇期膽囊切除術患者中有95例（18%）膽囊切除術前再次入院，其中複發性胰腺炎43例（8%），膽絞痛35例（7%），急性膽囊炎17例（3%）。在接受多次住院治療或擇期膽囊切除術的患者中，不良事件或轉向開放手術的發生率無差異。在PONCHO試驗中，來自23個荷蘭中心的266例輕度膽源性胰腺炎患者被隨機分配到同一次住院期間行膽囊切除術組和擇期行膽囊切除術組。主要結局是需要再次入院的結石相關不良事件，包括膽管炎、膽道梗阻、複發性胰腺炎、膽絞痛或死亡。擇期膽囊切除術組患者的膽道不良事件發生率高於同一次住院期間行膽囊切除術組（17% vs. 5%，RR=0.28）。2組不良事件或轉開放手術的患者佔比無差異。專家組推薦對膽源性胰腺炎患者同一次住院期間行膽囊切除術，這一推薦與美國胃腸病學協會最近的指南聲明一致。

一個相關的臨床問題是，ES是否能預防那些膽囊仍在原位的患者發生膽道不良事件。在PONCHO試驗前的Meta分析中，荷蘭胰腺炎研究小組發現，在136例輕度膽源性胰腺炎行ERCP ES而未行膽囊切除術的患者中，14例（10%）因膽道不良事件再次入院，2例（1%）因複發性胰腺炎再次入院。相比之下，197例未行ERCP或膽囊切除術的患者中，48例（24%）患者因膽道不良事件再次入院，31例（16%）因複發性胰腺炎再次入院。然而，在PONCHO試驗中，同一次住院期間行膽囊切除術的保護作用並未因ES而減弱。17%曾接受ES但未接受膽囊切除術的患者因膽道不良事件再次入院，而接受同期膽囊切除術和ES的患者中，這一比例僅為3%。之前也有隨機試驗比較ERCP ES作為高危手術患者膽囊切除術的替代方案，結論與之一致。一項Cochrane分析納入5項RCT 662例患者，結果顯示，與預防性膽囊切除術相比，ES與膽道清理術後非手術方法和複發性膽絞痛［RR=14.6）］、黃疸或膽管炎（RR=2.5）及死亡（RR=1.8）的風險增加有關。最近一項樣本量很大的隊列研究比較了7330例因膽總管結石、逆行性膽管炎或膽源性胰腺炎而行單純ES患者與4478例ES和膽囊切除術的患者，結果與PONCHO試驗和之前Cochrane的Meta分析一致，即單純ES治療複發性不良事件患者佔比更高（39.3%），而使用ES和膽囊切除術治療的患者佔比為18.0%（調整後OR=0.38）。專家組認為，ERCP聯合預防性ES以預防複發性胰腺炎或其他膽道不良事件不應作為膽源性胰腺炎患者膽囊切除術的可替代選擇，除非有絕對的手術禁忌（如終末期肝病背景下的複發性胰腺炎患者）。

問題2：聯合肝功能檢查、臨床特徵、腹部超聲等能預測膽總管結石嗎?

推薦意見：建議參考如下標準診斷膽總管結石高危患者，可直接行ERCP：（1）超聲或斷層成像顯示膽總管結石；（2）總膽紅素＞4 mg/dl及膽總管擴張；（3）逆行性膽管炎。

建議其他標準如肝功能異常、年齡＞55歲、超聲示膽總管擴張（膽總管結石中危風險）的患者可以行EUS、MRCP或腹腔鏡術中膽管造影或腹腔鏡術中超聲以進一步評估。

2010年版ASGE可疑膽總管結石評估指南提出了一種使用臨床因素預測膽管結石風險［高（＞50%）、中（10%~50%）、低（＜10%）］的方案，並被多項臨床隊列研究驗證。使用ERCP或聯合EUS、MRCP作為參考標準的研究表明，很強和強的預測因素與膽總管結石風險的數倍增加有關。然而，ERCP治療膽總管結石通常需要乳頭插管，不良事件發生率為6%~15%，嚴重不良事件（死亡或延長住院時間＞10 d）發生率為1%~2%。此外，EUS和MRCP的診斷性能可與ERCP相媲美，且風險更低。驗證研究也表明，2010年版ASGE指南將導致20%~30%的患者接受了診斷性ERCP。

鑒於診斷性ERCP的高風險和患者獲益少，有必要進行改進。研究發現，在排除膽管炎患者後，2010年版ASGE標準對膽總管結石或膽泥預測的準確率僅為62%，敏感度為47%，特異度為73%。聯合肝功能等實驗室檢查並沒有顯著增加準確率。一項大樣本量的隊列研究發現現有指南的診斷特異度為74%，陽性預測值為64%。然而，當將總膽紅素＞4 mg/dl與超聲提示結石或膽管擴張結合起來時，其特異度提高到94%，陽性預測值提高到85%。然而，這種方法提高了特異度，但降低了敏感度，擴大了中間類別，並增加了EUS或MRCP的需求。

理想情況下，可以篩選出一組最佳的臨床特徵來預測膽總管結石的存在。研究報道，一種人工神經網路可以預測膽總管結石，敏感度為93%，特異度為68%。還有研究提出了一種預測膽源性胰腺炎患者膽總管結石的評分系統，該系統利用膽管直徑、谷氨醯胺轉肽酶、鹼性磷酸酶、總膽紅素和直接膽紅素來評分，但目前尚不清楚該評分系統是否具有普適性。

肝功能檢查和超聲異常的多變性和非特異性等原因可能限制了這些臨床特徵預測膽總管結石的最終能力。研究報道，臨床實踐中有90%的ERCP患者均進行了MRCP檢查。因此，97%接受ERCP治療的患者發現有結石，而僅使用2010年版ASGE指南中推薦的臨床預測因素的患者結石的發現率只有72%~80%。研究表明，ERCP前進行EUS檢查降低了對ERCP的需求，降低了不良事件發生率，並且與「結石漏診」導致的後續膽道不良事件的較高發生率無關。

基於最新循證醫學證據，專家組建議修訂2010年版的標準，以降低風險大、獲益少的診斷性ERCP的使用率。由於缺乏相關性，膽源性胰腺炎被剔除出標準。研究顯示綜合總膽紅素＞4 mg/dl和膽管擴張可提高診斷特異度，因此將其納入高危標準。專家組推薦以下高危標準：膽管炎、影像學提示結石、總膽紅素＞4 mg/dl聯合膽管擴張。膽管擴張定義為未接受膽囊切除術的成年人＞6 mm，已接受膽囊切除術的成年人＞8 mm。中危標準為肝生化檢查異常、年齡＞55歲或膽管擴張。建議有任一項高風險標準的患者行ERCP，而有中等風險標準的患者進行EUS、MRCP、術中膽管造影或術中超聲等檢查。有癥狀性膽石症患者，如無臨床危險因素，應行膽囊切除加或不加術中膽管造影或術中超聲檢查。這種分層和管理方法需要未來的大型前瞻性研究驗證。

問題3：要進行膽囊切除術的膽總管結石患者ERCP的最佳時機是什麼?

推薦意見：建議根據當地外科手術和內鏡經驗，膽總管結石高危患者或術中膽管造影陽性的患者可進行膽囊切除術前或術後ERCP或腹腔鏡治療。

在計划進行膽囊切除術時，有幾種處理膽總管結石的方法：當使用一種聯合的手術方法時，通常被描述為1步法，而不同的2步法則是使用手術加一種微創膽管清理操作。一種常用的2步法是對膽囊切除術前膽總管結石高危患者行ERCP。研究提示2步法和1步法的結石清除率（98% vs. 88%）以及不良事件發生率相當。與2步法相比，1步法治療的患者從第1次操作到出院的時間更短。隨後的RCT也得出了類似的成功率和不良事件發生率，但在膽囊切除術前行ERCP需要更長的住院時間。

另一種2步法是先行腹腔鏡膽囊切除術及術中膽管造影，隨後再對造影陽性的患者行ERCP治療，成功率和不良事件發生率與單步法相當。然而，23%的腹腔鏡治療的患者需要後續ERCP治療。與那些需要膽總管切開術的患者相比，腹腔鏡治療對易昏迷的患者更簡單。一項對腹腔鏡膽囊結石清除失敗患者的RCT顯示，術後ERCP與術中膽總管切開術的成功率（96% vs. 98%）、不良事件發生率（13% vs. 17%）、住院時間（7.7 d vs. 6.4 d）和需要再次手術患者佔比（6.3% vs. 7.3%）均相當。鑒於膽總管切開術後膽漏發生率為14.6%，建議對於直徑＜7 mm及炎症性膽管謹慎使用該方法。與術前EUS及超聲影像陽性患者行ERCP隨後行膽囊切除術相比，膽囊切除術中膽道造影陽性再行術中或術後ERCP可顯著縮短住院時間（5 d vs. 8 d）。雖然所有隨機分配到術前EUS的患者都進行了該操作，導致中位住院時間延遲1.5 d，但在採用後一種策略的患者中，只有五分之一的患者需要膽囊切除術後ERCP。

問題4：ERCP在Mirizzi綜合征和肝內膽管結石治療中的作用是什麼?

推薦意見：對於Mirizzi綜合征患者，經口膽道鏡治療可能是外科手術治療的另一種可替代選擇，取決於當地的經驗；然而，無論選擇何種策略，膽囊切除都是必須的。對於肝內膽管結石，建議選用包括內鏡、介入放射學和外科在內的多學科方法。

大約0.3%~1.4%的患者會發展成Mirizzi綜合征，其膽道梗阻是由膽囊管或膽囊頸結石引起。ERCP是一種診斷Mirizzi綜合征的確切方法，在外科手術治療前，通過放置膽道支架來緩解膽道阻塞。膽道鏡引導下的膽管內激光和液電碎石擴大了內鏡治療的作用。最近一項對Mirizzi綜合征和有癥狀的膽囊管結石患者的隊列研究發現，常規的ERCP技術成功率僅為40%；餘下的60%患者經膽道鏡引導下鈥激光碎石成功實現內鏡下清除治療。系列研究顯示，膽道鏡引導下膽管內方法治療Mirizzi綜合征的成功率由75%提高到91%。然而，如果內鏡治療後不切除膽囊，大多數患者會發生額外的膽管不良事件，甚至在膽囊切除術之後仍有10%的患者可能會繼發膽道問題。專家們提議，膽道鏡引導下治療應限於Ⅱ型Mirizzi綜合征，因為Ⅰ型採用該技術很難靠近，而外科手術通常只需要切除膽囊，無需探查膽管。

肝內膽管結石使術後膽道狹窄（如移植後）、原發性硬化性膽管炎、進行性家族性肝內膽汁淤積和複發性化膿性膽管炎複雜化。複發性化膿性膽管炎是文獻報道的最常見的肝內結石的病因，可能是由於蠕蟲損傷膽管上皮所致，這有利於隨後的細菌感染和結石形成。肝內結石的不良事件包括複發性膽管炎、膽管癌和受損肝葉的萎縮。雖然研究非常有限，但大約三分之二的肝內膽道疾病患者對常規內鏡治療反應良好。經口膽道鏡檢查的發展，包括高清內鏡的研發，使＞85%的患者可成功經內鏡下激光和液電碎石治療。膽道鏡引導下結石治療的國際多中心隊列研究顯示，肝內病變內鏡治療的成功率較低（OR=2.7），但差異並不顯著。經皮治療也有一定作用。與內鏡方法類似，經皮經肝穿刺膽道鏡下取石術通過導管或T管完成。在複發性化膿性膽管炎患者中，85.3%的患者可通過經皮方法獲得結石清除。然而，某些狹窄和管型結石的患者內鏡或經皮方法可能都無法清除結石，肝功能良好的患者行部分肝切除術可使80%的重度肝內結石患者獲得成功。因此，建議採用包括內鏡、放射和外科在內的多學科方法治療肝內結石病。

問題5：膽管支架在膽總管結石治療中的作用是什麼?

推薦意見：塑料和覆膜金屬支架有助於膽總管結石的清除，但是需要定期更換或移除支架。

膽管支架常用於維護難治性膽總管結石和感染徵象患者的膽道引流。然而，它也被認為是一種治療難治性膽總管結石的策略。複雜膽總管結石患者長期留置膽管支架替代治療將增加複發性膽管炎等不良事件風險，僅推薦用於預期壽命非常短的患者。

相比之下，暫時性留置膽管支架似乎是治療膽總管結石的一種有效方法。研究表明，支架置入治療困難膽總管結石可顯著減少結石負擔和結石數目。在初次支架放置2~6個月後有計劃地取出支架時，65%~93%的患者結石獲得了完全清除。此外，放置覆膜金屬支架平均6~8周，＞80%的患者在第2次ERCP中結石能夠完全清除。先前困難的結石66%可以通過單純的球囊清理去除。支架對結石的直接機械摩擦力和引起乳頭擴張，有助於清除具有挑戰性的膽總管結石。

3. 總結

使用GRADE方法制訂了關於膽管結石診斷和治療的實踐指南。使用了基於證據的方法報告了臨床診治膽總管結石所遇到的一系列實際問題，包括對中危患者使用MRCP還是EUS，早期ERCP對膽源性胰腺炎的作用，使用括約肌切開術後乳頭擴張術和管腔內方法治療大的和困難的結石。此外，還探討了膽囊切除術的最佳時機、內鏡與外科手術的比較以及內鏡在Mirizzi綜合征和肝內結石等疑難病例中的作用。本指南的目的是使臨床醫生能夠評估現有文獻，為膽總管結石患者提供最優化的醫療服務。

引證本文：林釧, 李家速, 劉楓. 《2019年美國胃腸內鏡學會指南：內鏡在膽管結石評估和治療中的作用》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(7): 1472-1475.

作者：臨床肝膽病雜誌 來源：臨床肝膽病雜誌

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