病態，次等，正常：一位精神病學家與同性戀的30年

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撰文 | 惘 隨（美國印第安納大學性別研究系博士生）

責編 | 崔 樂

在國內外爭取性少數人群平等權益的過程中，一項重要的議程是同性戀的去病理化。在中國的同志社群記憶中，1973年與2001年這兩個年份會在每年的 「國際不再恐同日」 被一再提起與緬懷——這是《美國精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual，DSM）與《中國精神障礙分類及診斷標準》（CCMD）分別將同性戀從精神疾病中 「除名」 的年份。 在社會研究中，同性戀與精神醫學糾葛的關係是醫療社會學家彼特·康拉德（Conrad，2007）用來解釋醫療化與去醫療化過程的典型案例——同性戀作為社會議題最初被醫療權威所控制與規訓；在民權運動時，又通過政治抗爭從醫療凝視中解脫出來。本文將通過一位精神病學家的故事打通中美兩國歷史，講述有關去病理化鮮為人知的歷史。

從友同到反同

羅伯特·史百哲（Robert Spitzer）曾是推動同性戀去病理化的幕後功臣。1973年，作為美國精神病學會命名委員會（American Psychiatric Association Nomenclature Committee）成員的他，成功說服了委員會，讓一名公開身份的同性戀心理學家在會議上演說，呈現證明同性戀不是精神疾病的研究。然而，在2003年，他卻發表了一項研究公開為扭轉治療背書，他研究了200多個聲稱已經 「戒除」 同性戀超過5年的人，表示一些有意願的同性戀可以通過心理治療或宗教活動，重新變成異性戀。研究發表後，一時間輿論嘩然，人們紛紛不解，為何曾經的友同精神病學家會在30年後倒戈。 1972年，史百哲在學術會議上遇到了一群抗議的同性戀激進分子，給他留下了深刻的印象，他接著參加了一群為了保住工作而未公開出櫃的同性戀精神病學家的會議。這些親身經歷喚起了他的好奇與同理心，他決定支持在美國精神病學會內部推動同性戀的去病理化。

1972年美國精神病學會年會上同性戀運動家專設的展台，Photograph byKay Lahusen.

根據他信奉的精神病診斷理論，如果只是在某些方面不能達到最佳的功能狀態（按照社會約定俗成或者精神病學家定下的標準），那麼不足以被列為精神疾病；以此類推，同性戀者沒有達到約定俗成的異性戀正統規範，並不是一種精神疾病，而是一種非常規（irregular）的情況——史百哲在1970年代推動同性戀的去病理化，是建立在這樣的一個職業理解之上。 1990年代，在史百哲開展與發表他的 「反同」 研究前，他遭遇了另一波激進分子。這一次是美國90年代興起的 「走出同性戀運動」（ex-gay movement），這場運動出現在政治與科學的交匯合謀處。 一方面，同性戀議題在80年代已經有了全國性的能見度，宗教右翼勢力將同性戀議題捲入更大的黨派政治當中。另一方面，隨著精神衛生領域主流看法逐漸友同，支持治療同性戀的研究者與從業者不斷被邊緣化，從事扭轉治療的從業人員不得不與宗教右翼合作，才能獲得足夠多的客戶源；右翼也通過扭轉治療改變性取向在政治宣傳上博取眼球。 1999年，同樣是在美國精神病學會的年度會議上，史百哲遇到了 「走出同性戀運動」 的抗議者們。像70年代一樣，他對這些抗議者表示出了興趣，接著參加了一次他們舉辦的媒體發布會，聽取了這些 「已經走出同性戀」、回歸異性戀生活的人的故事。這些故事改變了他對性取向可變性的看法，他開始通過 「走出同性戀運動」 收集研究樣本，並在2003年發表了這項研究。 從1972年到2003年，有關性取向扭轉的學術主流看法發生了急劇變化：在1970年代，研究與從事改變性取向被認為是前沿的研究；而到了本世紀初，則被認為是遊走在偽科學與職業倫理的邊緣。社會學家湯姆·懷德祖納斯（Waidzunas, 2015）在他有關扭轉治療歷史的專著《直彎之界線》（thestraight line）中認為，相比起社會環境與職業倫理在30年間的巨變，史百哲看似自相矛盾的行為背後有著一以貫之的邏輯：同性戀既不是病態的，但也不是正常的，而是 「次優的」（suboptimal）。這樣的態度讓他在70年代傾聽了同性戀平權運動家的聲音，選擇了支持同性戀不是一種精神疾病，但也是同樣的態度讓他在90年代受到 「走出同性戀運動」 的影響，選擇站在了歷史潮流的對立面。

史百哲2003年在他位於哥倫比亞大學的辦公室前，Photograph by John Chapple. Copyright John Chapple.

大洋彼岸的迴響

羅伯特·史百哲的轉變說明在精神病領域，同性戀的去病理化並不是一個簡單的是非題，在 「正常」 與 「病態」 之間，還存在著一個介於兩者之間、認為同性戀是次優狀態的觀點——居權威地位者的居高臨下式的包容，隨時可能滑向天平的偏見與歧視一端。 鮮為人知的是，1973年去病理化的會議並沒有直接刪除「同性戀」這一診斷，而是將之替換為「性取向困擾」（sexual orientation disturbance），專指對同性性取向感到困擾、矛盾或想尋求改變的個體。1980年，在史百哲的推動下，這個診斷在第三版的 DSM 被進一步確定為病態的 「自我不和諧同性戀」（ego-dystonic homosexuality），與之相對的是正常的 「自我和諧同性戀」（ego-syntonic homosexuality）。 1988年，中國的精神病學家們開始著手建立一套我國完整的精神疾病分類方案與診斷標準，他們將美國第三版 DSM 與世界衛生組織的第十版《國際疾病統計分類標準》（ICD-10）作為重要的參考（Kang, 2012），而 DSM-3 與 ICD-10 兩者都包含了 「自我不和諧同性戀」 這一診斷。在這個背景下，史百哲所創造的 「自我不和諧/和諧同性戀」 這一對概念開始了它們的跨太平洋旅行，進入到中國精神病學家的語彙中。不同於 DSM-3 與 ICD-10 的是，當時的中國精神病學家決定將兩種情況都病理化—— 「同性戀：在同性之間產生性愛和性的接觸……有的人對這種情況感到可以和諧接受（ego-syntonic），並不感到痛苦。有的感到內疚，要求糾正（厭惡煩惱ego-dystonic），有的國家和地區認為同性戀是正常現象，我國目前屬於性變態」（CCMD-2R）。

正文中對應的兩個文件

正常的代價

了解這些歷史對我們理解與把握當下有什麼意義嗎？從90年代末到本世紀初，在中國倡導者的努力之下（這一段口述史詳見北京愛知行研究所編《同性戀非病理化以及相關文件》），中國的《中國精神障礙分類及診斷標準》中認可 「（同性戀）從性愛本身來說不一定異常」，在主流的新聞報道與社群論述中，這被認為是 「中國同性戀走向正常」 的一大里程碑式事件。 然而，有關 「自我不和諧同性戀」 的論述仍然被保留—— 「某些人的性發育和性定向可伴發心理障礙，如個人不希望如此或猶豫不決，為此感到焦慮、抑鬱、及內心痛苦，有的試圖尋求治療加以改變」（CCMD-3）。只有對自己的性取向和諧接受的個體才是正常的，但有關「自我不和諧同性戀」的精神醫學論述往往將心理健康水平當作一個個人化的特徵，而忽視了心理健康不平等背後的社會性與結構性因素，為醫療干預提供了理由。按照文初提到的社會學家康拉德的定義，這仍然屬於醫療化的範疇——將社會性與結構不平等的議題轉化為了可以通過醫療手段解決的癥狀與疾病。 歷史學家蕾吉娜·肯澤爾（Kunzel，2018）則從批判殘障研究的視角出發，指出同性戀解放運動和去病理化運動非常依賴 「健康」 話語作為合法性的來源，通過證明同性戀可以是一種健康的特質與生活方式，來達成自身的政治訴求。這樣的路徑其實建立在對殘障的隱性否認上，為了證明同性戀的正常與健康，早期的社會運動者有意識地將同性戀與殘障區分開來。例如，在證明同性戀正常過程中發揮過重要作用的心理學家艾芙琳·胡克（Evelyn Hooker）在收集她的研究樣本時，有意識地選取她身邊同性戀組織中的 「非病人同性戀」。 然而，這樣的邏輯可能會製造新的等級階序，那些處在社群邊緣，承受著多重污名的個體，往往承受著來自社群內外的邊緣化。這樣的反思讓我們看到對 「正常」 的訴求可能帶來的代價，我們需要超越單個基於特定身份的議題，看到各類社會不平等之間的交叉重疊。

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