什麼是急性腎功能衰竭？

視頻： 什麼是急性腎功能衰竭？

急性腎損傷（AKI），以前稱為急性腎功能衰竭（ARF），[1] [2]是在7天內發生的腎功能突然喪失[3]。

其原因很多。一般來說，它是由於腎臟血流受到任何原因（例如，低血壓）的腎血流量減少（腎缺血），接觸有害腎臟的物質，腎臟炎症過程或阻塞阻礙尿液流動的泌尿道。AKI根據特徵性實驗室檢查結果診斷，例如血尿素氮和肌酐升高，或腎臟無法產生足夠量的尿液。

AKI可能導致許多併發症，包括代謝性酸中毒，高鉀水平，尿毒症，體液平衡變化以及對其他器官系統的影響，包括死亡。經歷過AKI的人將來可能會增加患慢性腎病的風險。管理包括治療潛在病因和支持治療，如腎臟替代治療。

病理性腎臟標本顯示皮質明顯蒼白，與存活的髓質組織的較暗區域形成對比。患者死於急性腎損傷。

目錄

1 癥狀和體征

2 原因

2.1 分類

2.2 腎前性

2.3 內在或腎臟

2.4 腎後性

3 診斷

3.1 定義

3.2 分期

3.3 評價

4 治療

4.1 腎前性

4.2 本徵

4.3 腎後性

4.4 腎臟替代療法

4.5 併發症

5 預後

5.1 死亡率

5.2 腎功能

6 流行病學

7 歷史記錄

8 參考

體征和癥狀

臨床情況通常由潛在原因主導。急性腎損傷的各種癥狀是由與該疾病相關的各種腎功能紊亂引起的。血液中尿素和其他含氮物質的累積會導致許多癥狀，如疲勞，食欲不振，頭痛，噁心和嘔吐。[4]鉀水平的顯著增加可導致心律異常，這可能是嚴重的並且危及生命。[5]儘管血壓可能高，低或正常，但液體平衡經常受到影響。[6]

在某些情況下（例如腎臟血管的凝結或腎臟的炎症）可能會遇到側腹疼痛;這是腎臟周圍纖維組織囊伸展的結果。[7]如果腎臟損傷是脫水的結果，可能會有口渴以及體檢時體液耗盡的證據。[7]體格檢查還可能提供腎臟問題根本原因的其他線索，如間質性腎炎（或血管炎）皮疹和梗阻性腎病可觸及的膀胱[7]。

原因

分類

根據臨床病史和實驗室數據診斷急性腎損傷。當通過血清肌酸酐測量的腎功能快速降低或基於尿量的快速減少（稱為少尿（每24小時小於400mL尿））進行診斷。

AKI的經典實驗室研究結果

AKI可由全身性疾病（例如自身免疫疾病的表現，例如狼瘡性腎炎），擠壓傷，造影劑，一些抗生素等引起。AKI經常由於多個過程而發生。最常見的原因是脫水和敗血症與腎毒性藥物相結合，特別是在手術或造影劑之後。

急性腎損傷的原因通常分為腎前性，內在性和腎後性。

心臟手術後高達30％的患者發生急性腎損傷。[9]在繼續需要腎臟替代療法的體外循環後患者中，死亡率增加60-80％。術前肌酐大於1.2 mg / dL，聯合瓣膜和旁路手術，急診手術和術前主動脈內球囊泵是與體外循環後急性腎損傷最密切相關的危險因素。其他眾所周知的輕微危險因素包括：女性，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病，胰島素需要的糖尿病和左心室射血分數降低[9]。

腎前性

AKI的腎前性原因（「腎前氮質血症」）是那些降低腎臟有效血流量並導致腎小球濾過率（GFR）降低的原因。兩個腎臟都需要受到影響，因為一個腎臟仍然足以正常腎功能。腎前性AKI的顯著原因包括低血容量（例如，脫水），低血壓，心力衰竭（導致心腎綜合征），肝硬化和供應腎的血管的局部變化。後者包括腎動脈狹窄，或為腎臟提供血液的腎動脈變窄，以及腎靜脈血栓形成，其是在腎靜脈中形成血液凝塊，其從腎臟排出血液。

內在或腎臟

內在AKI指的是直接損害腎臟本身的疾病過程。內源性AKI可能是由於一種或多種腎臟結構，包括腎小球，腎小管或間質。各自的常見原因分別是腎小球腎炎，急性腎小管壞死（ATN）和急性間質性腎炎（AIN）。內源性AKI的其他原因是橫紋肌溶解症和腫瘤溶解綜合征[10]。某些藥物類別如鈣調神經磷酸酶抑製劑（例如他克莫司）也可直接損傷腎小管細胞並導致一種內在的AKI形式。

腎後性

腎後性AKI是指由腎臟下游的疾病狀態引起的急性腎損傷，並且最常見的是由於尿路梗阻。這可能與良性前列腺增生，腎結石，阻塞的導尿管，膀胱結石或膀胱癌，輸尿管或前列腺癌有關。

診斷

定義

由KDIGO於2012年推出，[11]存在診斷AKI的具體標準。

如果存在以下任何一種情況，可以診斷出AKI：

在48小時內SCr增加≥0.3mg/ dl（≥26.5μmol/ l）; 要麼

SCr增加到基線的1.5倍，這是在過去7天內發生的; 要麼

尿量

分期

急性透析質量倡議（ADQI）小組提出的RIFLE標準有助於評估一個人急性腎損傷的嚴重程度。首字母縮略詞RIFLE用於定義AKI中所見的進行性腎損傷的譜：[12] [13]

近端腎小管急性腎損傷的病理生理學研究

風險：血清肌酐增加1.5倍，或腎小球濾過率（GFR）減少25％，或尿液輸出

損傷：血清肌酐增加2倍，或GFR減少50％，或尿液輸出

失敗：血清肌酐增加3倍，或GFR減少75％，或尿液輸出

損失：腎功能完全喪失（例如，需要腎臟替代治療）超過四周

終末期腎病：腎功能完全喪失（例如，需要腎臟替代療法）超過三個月

評估

腎功能的惡化可能通過尿量的可測量的減少來發出信號。通常，它是根據通常由腎臟消除的物質的血液測試來診斷的：尿素和肌酸酐。另外，BUN與肌酸酐的比例用於評估腎損傷。兩種測試都有其缺點。例如，即使兩個腎臟都停止運作，肌酐水平上升大約需要24小時。已經提出了許多替代標誌物（例如NGAL，KIM-1，IL18和胱抑素C），但目前它們中沒有一種能夠替代肌酐作為腎功能的標誌物。[14]

一旦確診AKI，通常需要進一步測試以確定根本原因。進行膀胱掃描或後空隙殘留以排除尿瀦留是有用的。在後空隙殘留物中，在排尿後立即將導管插入泌尿道中以測量仍在膀胱中的流體。50-100毫升表明神經源性膀胱功能障礙。

這些可包括尿沉渣分析，腎超聲和/或腎活檢。AKI背景下腎活檢的適應症包括：[15]

原因不明的AKI，患者有兩個無阻塞的正常大小的腎臟

AKI存在腎病綜合征

與AKI相關的系統性疾病

腎移植功能障礙

在醫學成像中，腎臟的急性變化通常用腎臟超聲檢查作為一線模式進行檢查，其中CT掃描和磁共振成像（MRI）用於隨訪檢查，並且當美國未能證明異常時。在評估腎臟的急性變化時，觀察到腎臟結構的回聲性，腎臟的描繪，腎血管分布，腎臟大小和局灶性異常[16]。CT在腎損傷中是優選的，但是US用於隨訪，特別是在懷疑形成尿瘤的患者中。腹部CT掃描也會顯示膀胱擴張或腎積水。然而，在AKI中，禁忌使用IV對比劑，因為使用的造影劑是腎毒性的。

急性腎盂腎炎的腎臟超聲檢查，皮質回聲增強，上極部描繪模糊。[16]

手術後腎功能衰竭的腎臟超聲檢查，皮質回聲增加和腎臟大小增加。活檢顯示急性腎小管壞死。[16]

腎臟損傷的腎臟超聲檢查，腎臟下方的下極和包膜下液體收集撕裂。[16]

治療

AKI的管理取決於對潛在原因的識別和治療。初始管理的主要目標是預防心血管衰竭和死亡，並要求腎臟病專家提供專家建議。除了治療潛在的疾病外，AKI的管理通常包括避免對腎臟有毒的物質，稱為腎毒素。其中包括布洛芬或萘普生等NSAID，用於CT掃描的碘化對比劑，許多抗生素如慶大黴素，以及一系列其他物質。[17]

通常通過連續血清肌酸酐測量和尿輸出監測來監測腎功能。在醫院中，插入導尿管有助於監測尿量並緩解可能的膀胱出口梗阻，例如前列腺肥大。

腎前性

在沒有液體超負荷的腎前性AKI中，靜脈輸液的給葯通常是改善腎功能的第一步。可以使用中心靜脈導管監測體積狀態，以避免流體過度或不足。

如果儘管為人提供了足夠量的靜脈注射液，仍然會出現低血壓，可以給予增加血壓的藥物（血管加壓劑），如去甲腎上腺素，在某些情況下可以提供改善心臟泵血能力的藥物（稱為inotropes），如多巴酚丁胺改善腎臟的血液流動。雖然有用的血管加壓劑，但沒有證據表明多巴胺具有任何特定的益處並且可能是有害的。[18]

固有

內在AKI的無數原因需要特定的治療方法。例如，由於血管炎或腎小球腎炎引起的內源性AKI可能對類固醇藥物，環磷醯胺和（在某些情況下）血漿交換有反應。毒素誘導的腎前性AKI通常會對違規藥物的停葯作出反應，如ACE抑製劑，ARB拮抗劑，氨基糖苷類，青黴素類，NSAIDs或對乙醯氨基酚[7]。

利尿劑如呋塞米的使用是普遍的，並且有時便於改善液體過載。它與較高的死亡率（死亡風險），[19]無關，也沒有降低死亡率或重症監護病房或住院時間的長度。[20]

腎後性

如果原因是尿路阻塞，則可能需要緩解阻塞（使用腎造口術或導尿管）。

腎臟替代療法

在一些AKI病例中可以建立腎臟替代療法，例如血液透析。腎臟替代療法可以間歇性地應用（IRRT）和連續應用（CRRT）。關於IRRT和CRRT之間結果差異的研究結果是不一致的。對2008年文獻的系統評價表明，使用間歇性血液透析和連續靜脈血液濾過（CVVH）（一種連續性血液透析）的結果沒有差異。[21]在重症患者中，與較少強化的間歇性血液透析相比，CVVH強化腎替代治療似乎不會改善預後[17] [22]。然而，其他研究表明，與IRRT相比，CRRT的發生與慢性透析的可能性較低有關[23] [24]。

併發症

代謝性酸中毒，高鉀血症和肺水腫可能需要用碳酸氫鈉，抗高血壓措施和利尿劑進行醫學治療。

液體復甦，治療抵抗性高鉀血症，代謝性酸中毒或體液超負荷缺乏改善可能需要以透析或血液濾過的形式進行人工支持。[5]

預測

死亡

AKI後的死亡率仍然很高，AKI的死亡率高達20％，在重症監護病房（ICU）可能高達50％。每年，全球約有200萬人死於AKI。[25]

根據用於AKI的定義，AKI在接受心胸外科手術的患者中發展為5％至30％。[26]如果在腹部大手術後發生AKI（所有接受過大腹部手術的人中有13.4％），死亡風險顯著增加（超過12倍）。[27]

腎功能

根據病因，一部分患者（5-10％）永遠不會恢復完整的腎功能，從而進入終末期腎功能衰竭並需要終身透析或腎移植。AKI患者出院後更有可能過早死亡，即使他們的腎功能已恢復。[2]

患慢性腎病的風險增加（8.8倍）。[28]

流行病學

AKI的新病例不尋常但並不罕見，每年約佔英國人口的0.1％（2000 ppm /年），新ESKD發病率為20倍。需要透析的AKI（其中10％）是罕見的（200 ppm /年），是新ESKD的2倍。[29]

農業工人的AKI發病率增加，特別是那些由農民工支付的。沒有其他傳統風險因素，包括年齡，BMI，糖尿病或高血壓，與事件AKI有關。由於脫水和熱病等職業危害，農業工人患AKI的風險增加。[30]

急性腎損傷在住院患者中很常見。它影響了大約3-7％的住院患者和大約25-30％的重症監護病房患者。[31]

急性腎損傷是2011年美國醫院中最昂貴的疾病之一，總共花費近47億美元，約498,000例住院時間。[32]自1997年出現急性腎損傷98,000例後，住院率增加了346％。[33]根據2015年的一篇評論文章，過去20年來急性腎損傷的病例有所增加，這不能僅僅通過改變報告方式來解釋。[34]

歷史

在現代醫學發展之前，急性腎損傷被稱為尿毒症中毒，而尿毒症是尿液污染血液。從1847年左右開始，尿毒症被用於減少尿量，現在稱為少尿，這被認為是尿液與血液混合而不是通過尿道排尿引起的。

急性腎小管壞死（ATN）引起的急性腎損傷於20世紀40年代在英國得到認可，倫敦閃電戰期間的擠壓傷患者發生腎小管斑片狀壞死，導致腎功能突然下降[35]。

參考：

Webb S, Dobb G (December 2007). "ARF, ATN or AKI? It"s now acute kidney injury". Anaesthesia and Intensive Care. 35 (6): 843–44. doi:10.1177/0310057X0703500601. PMID 18084974.

Dan Longo; Anthony Fauci; Dennis Kasper; Stephen Hauser; J. Jameson; Joseph Loscalzo (July 21, 2011). Harrison"s Principles of Internal Medicine, 18 edition. McGraw-Hill Professional.

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A (2007). "Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury". Critical Care (London, England). 11 (2): R31. doi:10.1186/cc5713. PMC 2206446. PMID 17331245.

Skorecki K, Green J, Brenner BM (2005). "Chronic renal failure". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison"s Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 1653–63. ISBN 978-0-07-139140-5.

Weisberg LS (December 2008). "Management of severe hyperkalemia". Crit. Care Med. 36 (12): 3246–51. doi:10.1097/CCM.0b013e31818f222b. PMID 18936701.

Tierney, Lawrence M.; Stephen J. McPhee; Maxine A. Papadakis (2004). "22". CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2005 (44th ed.). McGraw-Hill. p. 871. ISBN 978-0-07-143692-2.

Brady HR, Brenner BM (2005). "Chronic renal failure". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison"s Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 1644–53. ISBN 978-0-07-139140-5.

Goldman-Cecil medicine. Goldman, Lee (Physician),, Schafer, Andrew I. (25th ed.). Philadelphia, PA. p. 781. ISBN 978-1455750177. OCLC 899727756.

Thiele, R. Et al. AKI Associated with Cardiac Surgery. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2015; Vol 10, n 3.

Jim Cassidy; Donald Bissett; Roy A. J. Spence; Miranda Payne (1 January 2010). Oxford Handbook of Oncology. Oxford University Press. p. 706. ISBN 978-0-19-956313-5.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter.

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004). "Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group". Crit Care. 8 (4): R204–12. doi:10.1186/cc2872. PMC 522841. PMID 15312219.

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005). "Acute renal failure". Lancet. 365 (9457): 417–30. doi:10.1016/S0140-6736(05)17831-3. PMID 15680458.

Papadakis MA, McPhee SJ (2008). Current Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill Professional. ISBN 978-0-07-159124-9.

Content initially copied from: Hansen, Kristoffer; Nielsen, Michael; Ewertsen, Caroline (2015). "Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review". Diagnostics. 6 (1): 2. doi:10.3390/diagnostics6010002. ISSN 2075-4418. PMC 4808817. PMID 26838799. (CC-BY 4.0) Archived 2017-10-16 at the Wayback Machine

Palevsky PM, Zhang JH, O"Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P (July 2008). "Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury". The New England Journal of Medicine. 359 (1): 7–20. doi:10.1056/NEJMoa0802639. PMC 2574780. PMID 18492867.

Holmes CL, Walley KR (2003). "Bad medicine: low-dose dopamine in the ICU". Chest. 123 (4): 1266–75. doi:10.1378/chest.123.4.1266. PMID 12684320.

Uchino S, Doig GS, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Nacedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Kellum JA (2004). "Diuretics and mortality in acute renal failure". Crit. Care Med. 32 (8): 1669–77. doi:10.1097/01.CCM.0000132892.51063.2F. PMID 15286542.

Davis A, Gooch I (2006). "The use of loop diuretics in acute renal failure in critically ill patients to reduce mortality, maintain renal function, or avoid the requirements for renal support". Emergency Medicine Journal. 23 (7): 569–70. doi:10.1136/emj.2006.038513. PMC 2579558. PMID 16794108.

Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M (February 2008). "Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review". JAMA: The Journal of the American Medical Association. 299 (7): 793–805. doi:10.1001/jama.299.7.793. PMID 18285591.

Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S (October 2009). "Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients" (PDF). The New England Journal of Medicine. 361 (17): 1627–38. doi:10.1056/NEJMoa0902413. PMID 19846848.

Schoenfelder, T; Chen, X; Bless, HH (March 2017). "Effects of continuous and intermittent renal replacement therapies among adult patients with acute kidney injury". GMS Health Technol Assess. 13 (Doc01 (20170301)). Archived from the original on 8 August 2017. Retrieved 8 August 2017.

Schneider, AG; Bellomo, R; Bagshaw, SM; Glassford, NJ; Lo, S; Jun, M; Cass, A; Gallagher, M (June 2013). "Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis". Intensive Care Medicine. 39 (6): 987–97. doi:10.1007/s00134-013-2864-5. PMID 23443311.

Duan, Shao-Bin; Liu, Fu-You; Liu, Hong; Tang, Mi-Mi; Li, Xu-Wei; Cheng, Wei; Xu, Jun; Yang, Yuan; Luo, Min (2017-08-11). "A new scoring model for the prediction of mortality in patients with acute kidney injury". Scientific Reports. 7 (1): 7862. Bibcode:2017NatSR...7.7862L. doi:10.1038/s41598-017-08440-w. ISSN 2045-2322. PMC 5554175. PMID 28801674.

Hobson Charles E.; Yavas Sinan; Segal Mark S.; Schold Jesse D.; Tribble Curtis G.; Layon A. Joseph; Bihorac Azra (2009-05-12). "Acute Kidney Injury Is Associated With Increased Long-Term Mortality After Cardiothoracic Surgery". Circulation. 119 (18): 2444–2453. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.800011. PMID 19398670.

O"Connor, M. E.; Kirwan, C. J.; Pearse, R. M.; Prowle, J. R. (24 November 2015). "Incidence and associations of acute kidney injury after major abdominal surgery". Intensive Care Medicine. 42 (4): 521–30. doi:10.1007/s00134-015-4157-7. PMID 26602784.

Coca, SG; Singanamala, S; Parikh, CR (March 2012). "Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis". Kidney International. 81 (5): 442–48. doi:10.1038/ki.2011.379. PMC 3788581. PMID 22113526.

Moyce, Sally, RN, BSN; Joseph, Jill, MD, PhD; Tancredi, Daniel, PhD; Mitchell, Diane, PhD; Schenker, Marc, MD, MPH (2016) "Cumulative Incidence of Acute Kidney Injury in California"s Agricultural Workers" Journal of Environmental Medicine JOEM 58 Number 4, April 2016 391–97

Brenner and Rector"s The Kidney. Philadelphia: Saunders. 2007. ISBN 978-1-4160-3110-9.

Torio CM, Andrews RM. National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2011. HCUP Statistical Brief #160. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. August 2013. "Statistical Brief #160". Archived from the original on 2017-03-14. Retrieved 2017-05-01.

Pfuntner A., Wier L.M., Stocks C. Most Frequent Conditions in U.S. Hospitals, 2011. HCUP Statistical Brief #162. September 2013. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. "Most Frequent Conditions in U.S. Hospitals, 2011 #162". Archived from the original on 2016-03-04. Retrieved 2016-02-09.

Bywaters EG, Beall D (1941). "Crush injuries with impairment of renal function". Br Med J. 1 (4185): 427–32. doi:10.1136/bmj.1.4185.427. PMC 2161734. PMID 20783577.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！