動靜脈畸形不同出血模式與預後的關係

張敏潔

來自德國歌德大學醫院神經外科的Nazife Dinc等人對其單中心救治的AVM出血患者進行了回顧分析，評估AVM出血相關蛛網膜下腔成分對患者最終結局的影響程度。

————摘自文章章節

【REF：Dinc N, et al. Neurosurgical Review 2019 Mar 05 , DOI: 10.1007/s10143-019-01091-7.】

研究背景

動靜脈畸形(AVM)所導致的出血在臨床當中較為罕見，但其結局往往是致命的，同時取決於出血模式。然而最近的幾項研究表明，與動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)相比，AVM出血並不像之前所認為的那樣具有破壞性，但AVM破裂出血通常會導致更多的神經功能障礙。除了年齡、較差的入院狀態、血腫體積和幕下病變等不良預後因素外，蛛網膜下腔成分似乎對預後有顯著影響。腦實質內血腫是AVM相關出血中最常見的類型。由AVM引起的SAH僅佔9%，而且文獻報道較少。來自德國歌德大學醫院神經外科的Nazife Dinc等人對其單中心救治的AVM出血患者進行了回顧分析，評估AVM出血相關蛛網膜下腔成分對患者最終結局的影響程度。相關結果被撰寫並發表於2019年3月《Neurosurgical Review》雜誌。

研究方法

研究人員回顧了158名2002年至2017年住院接受治療的AVM出血患者，患者均接受了MRI或DSA檢查並確診，同時對不同的出血模式，如腦內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室內出血進行了比較。158名患者的臨床特徵如表1所示。

表1. 158名AVM相關出血患者的人口學特徵

Spetzler Martin1-3級的AVMs占所有患者的89.2%，血管造影發現38.6%的患者有動靜脈畸形相關的動脈瘤（AAAs），其中77%為巢（畸形團）前動脈動脈瘤，巢內/巢後靜脈性動脈瘤（樣擴張）多位於幕上，幕下動脈瘤的破裂率更高，小腦下後動脈更有出現AAA的傾向，同時造成較高的出血風險。

48.7%的患者為孤立性ICH，SAH佔20.9%，合併SAH成分的腦出血佔30.4%。其中，63.3%的患者出現Fisher評分3到4的出血。入院時單純ICH或SAH患者較合併ICH和SAH患者病情更輕(95%CI 3.03 [1.5; 6.2] p = 0.002)。動脈瘤破裂多見於孤立的蛛網膜下腔出血(95%CI 2.42 [1.17; 5.02]; p = 0.02)。腦室內出血佔49.4%，以SAH合併ICH的患者更易發生(95%CI 2.78 [1.37; 5.66]; p = 0.005), ICH合併SAH患者更需要去骨瓣減壓(95%CI 6.10 [1.50; 24.79]; p = 0.009)。出血模式不能預測腦梗死的發生（圖1所示）。

圖1. 不同變數與出血模式的關係。

單因素或多因素分析患者結局所得預測變數如表2所示，在單因素分析中，平均血腫體積、AAA、動脈瘤破裂、高的Fisher分級與患者的不良預後有關。在多因素Logistic回歸模型中，較差的臨床結局與幕下位置、WFNS以及ICH伴隨SAH有著較強的相關性（圖2所示）。

表2. 通過單因素和多因素分析結局的預測變數

圖2. 與出血類型相關的有利和不利結局的分布。

研究結論

最後作者指出，AVMs出血的患者結局的預測因素在臨床治療過程中很關鍵，腦內血腫合併蛛網膜下腔出血、巢前動脈瘤等等都與不良預後有關，因此，在處理未破裂出血的AVMs，需要注意這些小細節。

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