CT小腸成像在克羅恩病的研究進展

克羅恩病是一種發病機制未明的疾病，可能與病毒感染、自身免疫等有關，病灶多為跳躍性，可累及消化道的任意部位。

常見臨床表現包括腹痛、腹瀉、腹部包塊，部分克羅恩病患者表現為皮膚紅斑、肉芽腫性口唇炎等非典型腸道表現。鑒於臨床表現的非特異性，克羅恩病的診斷必須結合相關檢查，通常包括實驗室檢查、影像學檢查及病理檢查。

臨床常用的快速評估克羅恩病病情的實驗室檢查指標包括急性反應蛋白( CRP) 、紅細胞沉降率( ESR) 、白細胞計數等，但這些指標都缺乏特異性，診斷克羅恩病時假陽性率高，有文獻提出可將糞便鐵( 鈣) 衛蛋白、血清血小板IV因子、巨噬細胞凋亡因子抑製劑等作為克羅恩病特異性實驗室指標，但目前還處於研究階段，其診斷效能尚無明確定論。

典型病理學表現如非乾酪樣肉芽腫可明確克羅恩病診斷，但病理學診斷多為有創性檢查，一般不作為首選。而影像學檢查為無創性檢查，常作為首選檢查。

Raptopoulous等在1987 年首次提出了CT enterography的概念，即CT小腸成像，相比較傳統CT而言，CT小腸成像是通過口服對比劑( 包括陽性對比劑和陰性對比劑) 充盈腸道，使腸道基本解剖結構及病變顯示更為清晰的方法，具有操作簡單、成像速度快的優點，在克羅恩病臨床診斷及療效評估方面有著獨特優勢。其他常用於診斷克羅恩病的影像學檢查方法還包括MRI及傳統X線小腸造影等。

1、CT小腸成像在克羅恩病的應用

1.1 影像學優勢

對克羅恩病患者進行評估時，CT小腸成像相比於其他影像學檢查方法具有獨特優勢。

傳統X線小腸造影不能顯示腸腔外病變及腸系膜情況，並且要求患者口服大量鋇劑或進行插管操作，患者常不耐受。

普通回結腸內鏡檢查能直觀顯示腸內病變情況及進行組織活檢，但它作為有創性檢查有腸出血、腸穿孔等併發症發生的風險，並且不能顯示腸外病灶及腸壁內改變，得到的最終檢查結果與操作者經驗及腸狹窄情況密切相關，更重要的是，若回盲部未見異常病變，內鏡結果的假陰性率會大大提高。

膠囊內鏡能觀察整個腸道腔內情況，解決了回結腸鏡檢查克羅恩病患者出現的假陰性率問題，但價格昂貴，易滯留在梗阻的腸腔內，不適用於克羅恩病並發腸梗阻患者。

MRI具有較高的軟組織解析度，對腸道黏膜組織結構顯示良好，並且沒有放射性輻射，已經成為孕婦、兒童等特殊克羅恩病患者的首要選擇，但檢查時間長，需要患者高度配合，因此，不適用於急症情況。

有文獻報道，在評價克羅恩病穿透性炎症及其腸外情況時，CT小腸成像診斷效果顯著優於回結腸鏡、膠囊內鏡及傳統X線小腸造影檢查。Seastedt 等通過對比CT和MRI診斷克羅恩病，發現CT診斷克羅恩病的敏感性及特異性高於MRI，尤其是診斷梗阻及腸瘺。因此在診斷克羅恩病時，臨床多優先選擇CT。

1.2 臨床診斷

克羅恩病病情變化多樣，需要嚴密觀察病情改變。臨床上多基於克羅恩病活動性評分( Crohn"s disease activity index-CDAI) 對克羅恩病患者選擇治療用藥並進行療效評估，CDAI＞150為活動期。國內研究報道表明克羅恩病的CT小腸成像徵象與CDAI 評分具有顯著相關性，這些徵象包括腸壁增厚、節段性腸壁強化、腸系膜血管增生、腸系膜黏膜下脂肪浸潤、淋巴結增大等。

由於克羅恩病潰瘍常發生在腸系膜側，造成腸壁非對稱性增厚，增厚明顯時可造成腸腔狹窄甚至腸梗阻，CT小腸成像不僅能顯示腸壁非對稱性增厚，還能清晰顯示腸系膜的糾集狀態。腸壁強化形式多樣，可表現為單層、雙層甚至三層強化，三層強化主要由強化的黏膜層、漿膜層和非強化的黏膜層構成，雙層強化包括內層強化的黏膜層及非強化的黏膜下層。一般來說，炎症活動期多在CT小腸成像上顯示為三層強化或者雙層強化。而緩解期因纖維組織增生在CT小腸成像上多表現為單層強化。

此外，Adler 等研究發現腸系膜血管增生、黏膜強化和腸系膜脂肪浸潤等徵象能預測組織炎症。腸系膜血管增生是由於腸系膜靜脈狹窄、阻塞、靜脈迴流障礙導致系膜局部小血管的增生，在CT小腸成像上表現為沿腸系膜強化的短小血管呈梳狀排列，形成所謂「齒梳征」。腸系膜纖維脂肪浸潤在CT上表現為腸道周圍條狀高密度影，呈「脂肪爬行征」，其強化程度與脂肪成分相關。有學者指出腸系膜纖維脂肪浸潤及腸系膜血管增生與CDAI 評分呈顯著正相關; 淋巴結腫大( 直徑＞3mm即有意義)與某些實驗室指標如血小板計數等明顯正相關。因此，通過對克羅恩病患者的CT徵象描述，可以初步判斷克羅恩病的活動性，以指導臨床用藥。

1.3 療效評估

近年來，對於克羅恩病的治療已不再局限於臨床癥狀的緩解，「黏膜癒合」已成為新的治療目標，一些新興醫學製劑如英夫利西單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗等，對於累及小腸或大腸的中至重度的克羅恩病患者可達到治癒效果，但這些藥物治療費用昂貴，與無菌性腦膜炎、機會性感染及藥物誘導的免疫性疾病等有關，因此在選擇用藥時，多用來治療中至重度克羅恩病患者。在進行這些藥物對於黏膜癒合的療效時，傳統上認為內鏡是最優選擇。事實上，文獻報道CT小腸成像的徵象如腸系膜血管增生及淋巴結腫大等與內鏡檢查結果呈明顯相關，提示CT小腸成像可預測內鏡潰瘍程度，且有學者認為腸壁增厚、管腔直徑及腸壁分層強化等CT小腸成像徵象還可作為藥物治療後的評估參數。

CT小腸成像作為克羅恩病常規檢查方法具有操作簡單、檢查時間短、腸內外病變顯示良好的特點，能通過觀察到的腸內外徵象對克羅恩病活動性初步評估。但是克羅恩病病情反覆，需多次複查，常規CT小腸成像輻射劑量大，易帶來一系列健康問題。近年來有關降低CT小腸成像輻射的各種方法均有報道，其中最廣為接受的是通過改變重建方法，例如濾波反投影或迭代重建，能使操作者在低劑量下也能獲得較好的圖像質量。已有研究證實，利用低劑量診斷末端迴腸的克羅恩病炎症活動期與全劑量相比，診斷準確率無顯著差異性。目前關於CT小腸成像的低劑量研究尚處於初級階段，未來將著眼於多方面提高低劑量CT小腸成像的圖像質量的研究，以期對克羅恩病患者進行更全面的診斷及治療追蹤。

來源：熊貓放射

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