35種抗癌藥進醫保，一季報銷超10億，全國治癌年耗2200億

文|AI財經社 陳廣晶

編|嚴冬雪

一年有12個月，在其中的10個半月里，洪俠需要成為自己的神。

「貝伐單抗，雖然現在開藥不難了，但是醫保限制一年不能超過8支。」洪俠告訴AI財經社，她的丈夫罹患癌症4年，如今每21天要用4支貝伐單抗，醫保覆蓋的只夠用一個半月。

在現行規定下，超出醫保報銷範圍的抗癌藥，需要病人全額支付相應費用。在洪俠所在的居住地，醫保覆蓋內的癌症靶向葯貝伐單抗300元一支，自費價格則是1998元一支。

這意味著，每年長達10個半月的時間裡，洪俠要自己設法解決每月過萬的藥費。在她的家鄉，直到2018年，城鄉居民人均可支配年收入才剛突破2萬元大關。

此時，距離《我不是葯神》上映已有一年，距國家將新一批17種抗癌藥納入醫保也已過去10個月。

電影的結尾里，接男主出獄的警察對他說，「正版葯進醫保了，沒人吃印度葯了。」男主哦了一聲，「那挺好。」在現實里，洪俠這樣癌患家庭的處境遠沒有到「挺好」的地步。

在這10個月期間，患者們遭遇了意料之外的狀況——抗癌藥進了醫保後，醫院卻反而買不到葯了。有關部門聞訊，各地解決方案相繼出爐。

如果說癌症的治療代價是一個天坑，政府、醫院、保險公司、互聯網醫療企業、患者家庭自身……各方都在設法填坑，沒有任一單方能夠獨自封神。

01

抗癌藥困局難破

2018年底，國內知名腫瘤病友交流平台、有草根抗癌大本營之稱的「與癌共舞」論壇曾發起一項調查，在504個有效問卷中，54.9%的癌症患者表示買不到醫保抗癌藥。

這是令人始料未及的結果。事實上，吃不起抗癌藥這件事，國家政策層面的努力從幾年前就開始了。2016年、2017年，原國家衛計委和人社部先後組織過兩次國家談判，共39個特殊藥品降價，並納入醫保，其中包括18個抗癌藥。

2018年5月1日，進口抗癌藥實行零關稅。同年10月，國家醫保局組織第三次談判，醫保目錄中的抗癌藥又添17個，總量達到35個。

與此同時，各地陸續傳出一些醫保抗癌藥斷貨的消息，其中，乳腺癌治療用藥赫賽汀還曾全國缺貨。當時，相關企業給出的解釋是：進醫保以後，藥品需求量提高，工廠產能不足需要升級。此後，赫賽汀恢復了供應。

然而，對於更多的斷貨抗癌藥而言，背後的政策影響也不可忽視。

2017年10月，我國開啟醫院藥品零差價政策，也就是醫院藥品只能嚴格按照進貨價出售。而抗癌藥儲存要求又很高，加上人工成本，醫院藥房如果採購抗癌藥，基本是賠本賺吆喝。

另一方面，按照此前的政策要求，每100元醫療費用中，藥費不能超過30元，否則從科室到醫生都要被扣獎金。也就是說，如果醫院大量採購抗癌藥，以抗癌藥的高價，很容易就會讓全院用藥超過限額。

圖/視覺中國

夾縫之中，一些醫院採取的措施是：每月少量進貨一次抗癌藥，患者前來開藥，趕上剛進貨了，就能買到，趕不上，就等下一次。

距離那次調查大半年過去了，最近，「與癌共舞」論壇做了回訪，在部分省市，醫院買不到抗癌藥的狀況正在緩解。

來自安徽、廣西、福建、河南、湖北、上海等地的一些患者家屬表示，已經可以在藥店買到醫保葯，還有部分城市能直接在醫院開到葯了，渡過了政策適應期，事情在趨好。與此同時，由於各省市經濟狀況不一、醫保政策存在差異，「洪俠們」的新問題也在呈現——抗癌藥進醫保後，患者壓力仍然很大。

以廣東佛山為例，惡性腫瘤門診醫保限額8萬元，一位當地患者反饋，包括用藥和檢查，基本5個月之後，就完全自費了。

與癌共舞論壇總法律顧問、北京雲通律師事務所韓曉晨律師告訴AI財經社，部分地區醫保規定必須住院開藥才能報銷，或必須通過基因檢測等手段之後才能報銷等，雖然是臨床防止濫用的手段，但也在無形中加重了患者負擔。

藥店，作為購葯的另一個重要途徑，由於醫保不予報銷、報銷標準不統一等問題普遍存在，也很難發揮作用。

「這邊的藥店已經可以買到了，但是價格比別處貴。」一位安徽患者家屬表示，在當地藥店，他家的用藥經醫保報銷後，仍需自付8000多元。

他指的是奧希替尼（商品名：泰瑞沙），這種治療肺癌的三代靶向葯於去年在中國上市，上市價格5.1萬元/30片，為一個月的用量。2018年經國家談判，泰瑞沙降價到1.53萬元，並納入醫保目錄。在報銷比例較高的省份，該葯的自付金額只需5000多元/30片，但在另一些地方，這個價格是8000多元，還有的城市藥店不能用醫保報銷這款肺癌明星葯。

更殘酷的事實是，儘管有多重政策扶持，很多家庭仍無力承擔。「現在我家在用國外的仿製葯了。」趙姍無奈地對AI財經社表示。4年前，趙姍的母親查出肺癌，每天需要服用兩種靶向葯、一種止痛藥以及大量其他慢性病用藥，還要定期做檢查監測用藥情況和病情進展。

趙珊的母親是退休教師，有養老金和醫療保障，但每個月近萬元的藥費還是讓這個三四線城市的普通工薪家庭不堪重負。那些通過非正規途徑從孟加拉、印度等國購進的藥品，其療效和安全性都沒有保障，「用這種仿製葯，我也覺得很忐忑，但是沒辦法。」趙姍說。

官方數據顯示，2018年，中國基本醫保基金總支出1.7822萬億元，約佔到衛生總費用5.7998萬億的30%，是我國衛生費用的最大支付方。隨著覆蓋人群和保障水平的逐年提高，醫保基金壓力也在升級。

在此背景下，引入新的支付方，已成為呼之欲出的最佳選擇。多年來，商業健康險一路過關斬將，只是，在癌症面前，它同樣面臨難以突破的困境。

02

商業健康險尚難自保

為抗癌藥買單的「特葯險」已在萌芽。

今年7月初，某人壽保險公司推出了一種針對28-55周歲人群，覆蓋20種靶向葯的保險產品，已銷售出了310萬份，以最高賠付100萬元計算，其背後是約3億元的資金池。

在該保險覆蓋的20種抗癌藥中，13種為醫保外品種，7種為醫保覆蓋品種。對於醫保目錄內品種，這種保險產品可以實現個人自付部分100%報銷；醫保目錄外品種可以實現60%報銷。

數據來源：某人壽保險公司

可以看到，上述靶向葯覆蓋了肺癌、肝癌、乳腺癌等多個發病率較高的病種，甚至連最近炙手可熱的免疫製劑PD-1（帕博麗珠單抗、納武利尤單抗）也包括在內。對這些癌症患者而言，如果能夠獲得承諾的報銷，無疑是救命的。

遺憾的是，上述保險並非常規產品，而是該公司為了慶祝成立90周年推出的公益產品，從最初設計上就限定只賣3天，限售300萬份。最終，這款保費僅29.9元/年的保險迅速售罄，還不慎超售了10萬份。

「公益」二字，意味著非常規，這種看起來很美的保險模式，實際上不可持續、不可複製，註定只能由少數人獲益，且隨時可能終止。

對此，中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱認為，這類限時銷售的險種，不排除是作為銷售手段使用的。作為一種商業行為，投保最終能否獲得保障，要看不同產品的差異化格局，保障高的險種，保費也不會低。

今年年初，國家癌症中心公布相關數據，中國肺癌發病率57.26/10萬人。理論上，在該公益產品的310萬投保人中，僅肺癌發病患者就可能會達到1775人，背後就是最高約17.75億元的賠付金額。對比僅9269萬元的總保費，該保險公司面臨著巨大虧空的風險。

不過，該產品保險期限僅為一年。一位該公司員工告訴AI財經社，該保險可以無條件續保，但如果真的出現虧空，保險公司也將根據保監會保護條款，隨時叫停相應產品，以「修正風險」。

如果特葯險難自保，那其他的呢？

中國保險行業協會發布的《2018中國商業健康保險發展指數報告》顯示，認為應該購買商業健康保險的人群比例已經接近50%。目前，中國常見的健康險業務包括特葯險、醫療險、重疾險。據銀保監會數據，2018年，中國健康險業務保費收入首次突破5000億，達到5448.13億元，同比增長24.12%。其中，約90%來自重疾險，特葯險和醫療險佔比較小。

相比剛起步、覆蓋品種較少的特葯險，重疾險最為大眾熟知。但是，即使購買多次賠付的重疾險，國內主流重疾險累計最高賠付一般也只有50萬元。而一旦罹患癌症，每年服用正版葯的費用就在幾十萬元，因此，重疾險無法對癌症患者提供持續保障。而且，重疾險本身的保費不菲，如果全家投保，是一筆不小的花費，往往很難負擔。

至於醫療險，理論上，它作為以報銷形式賠付的保險，可以提供持續保障。現實是，醫療險保費較低，而且在公立醫院處於壟斷地位的現狀下，保險公司很難規範醫院行為，因此不願推廣醫療險。這些造成了醫療險長期不溫不火的現狀：保費較低、險種很少，也不是銷售人員推銷重點。最終，癌症等慢性病的門診用藥往往不在醫療險覆蓋範圍內，因此，面對癌症，醫療險也無能為力。

而前段時間在網路紅極一時的「百萬醫療險」，是互聯網公司與保險公司合作推出的新型醫療險，每年交百元保費，就可獲得百萬賠付。這種醫療險看似美麗，實際上，由於保險條款複雜，專業性較強，普通消費者很難理解，容易忽視諸如續保、需要履行告知義務等重要內容，最終也很難得到預期中的保障。

從實際的保障水平看，2017年，商業健康險賠付支出1295億元，占當年衛生總費用——5.16萬億元的2.5%，與醫保對衛生總費用30%的貢獻相比，相差還很遠。

03

有葯就有盼頭

儘管外界借力不足，癌症患者和家屬並沒有放棄對生命的渴求。

早在2018年，17個最新抗癌藥進醫保之初，關於昂貴的抗癌藥進醫保合情不合理的爭論就甚囂塵上。而在討論的另一面，癌症患者和家屬從未停止過與病魔的搏鬥和抗爭，強大的求生欲使他們前所未有的強大。

有人久病成醫。貝伐單抗是抑制腫瘤血管生成製劑，將其聯合靶向葯治療肺癌，是毫無醫學背景的洪俠在大量閱讀後的「發明」。在此之前，她的丈夫對奧希替尼耐葯，化療失敗，醫生已經沒有更好的方案了，但洪俠還是「堅持搏一下」。

沒想到「發明」真的起效了。3個多月後，丈夫的胸水從75mm吸收到了56mm，醫生也感到驚訝。

同樣創造過「奇蹟」的還有張毅。與洪俠不同，張毅是臨床醫生，無論是家庭收入還是學習能力都更有優勢。2016年，張毅的父親被查出癌症，此後，張毅很快通過查看論壇交流帖、文獻等，確定了治療方向。

咬牙服用8個月售價1.8萬元的「正版」抗癌藥厄洛替尼之後，父親耐葯了。張毅又了解到奧希替尼，當時，這個葯在國內還沒有上市，張毅只能買仿製葯。

一開始效果很好，但僅兩三個月之後，又耐葯了。緊接著，張毅選擇了聯合治療方案——雙管齊下，一邊吃其它仿製葯，一邊吃抑制血管生成的製劑。

父親接受「聯合治療」的一年半時間，張毅和家人度過了一段相對平靜的生活，「用正版葯基本沒有不良反應，後來用仿製葯，我父親買菜、接送孩子上學也都沒有問題。」

只是，作為醫生，張毅比其他人更清楚，除了頭疼、腹瀉、皮疹等小毛病，容易出現耐葯，生存期縮短，才是來自孟加拉、印度等地仿製葯的致命缺陷。

最終，就連聯合用藥也耐葯了，張毅父親只能接受放化療，在生命里最後的半年，已經完全沒有生活質量可言。直到現在，張毅還十分懊惱：「當時如果奧希替尼在中國上市了，全價5.1萬元一個月，我們也狠狠心給他用正版葯，是不是效果會更好，也許他還能活得更久。」

只是，以張毅在當地還算殷實的家庭年收入，如果按照原價吃奧希替尼，也僅能供老父親吃5個月。

圖/視覺中國

父親生病後，張毅給全家都買了商業健康險。儘管如此，他仍然把更多希望寄托在基本醫保。身為醫生的他認為，對於大多數家庭而言，商保還是太貴，而且通過調整結構，醫保也完全可以騰出更多的空間給抗癌藥。「如果醫保基金可以有效利用，完全可以負擔得起更多癌症患者使用靶向葯需求的。」張毅認為，都說醫保基金壓力大，實際上，每年還有很多沒有治療效果的葯在消耗醫保，醫院、藥店的騙保行為也在侵蝕醫保基金。

也像母親一樣選擇教師職業的趙姍則認為，相關政策的更快出台也是患者福音。趙姍的母親前期使用吉非替尼的時候，沒趕上進醫保的「紅利」，等到進醫保的時候，她已經耐葯了。

相比張毅和趙姍，洪俠的處境更「微妙」。「聯合治療」剛見成效，他們正在用的進口葯就被醫保限用數量了。更讓她揪心的是，丈夫不願意再拖累全家，堅決要停葯。

但洪俠不打算放棄，「無論如何，這半年葯不會停。」洪俠告訴AI財經社，全家都在支持她，80歲老父親每月有3500元退休金，加上四個姐弟都在湊錢，無論如何一定要把這半年熬過去——明年，國內就要招三代（奧希替尼）耐葯的臨床試驗了，只要堅持到那時候讓丈夫進試驗，就又有了新希望。

以後，如果用免疫療法，費用還會更高，但洪俠打算賣房子也要治下去。她一直堅信，「有葯就有盼頭」。

04

吃不起怎麼辦？預防

抗癌藥的天價背後，是高昂的成本，素有10年研發、花費10億美元的說法。如今，不斷湧現的新葯，特別是靶向葯，已逐漸將癌症從「絕症」拉入慢性病的行列。

葯企要發展，患者要生存，都在情理之中，二者之間的矛盾卻不是任何一種醫療保障形式能夠徹底調和的。

今年6月，國家醫保局相關負責人在國新辦吹風會上透露，在落實17種國家醫保談判抗癌藥的執行工作中，今年第一季度，基本醫保基金累計報銷人次已達到了20.94萬人次，報銷金額達到10.58億元。據此粗略推算，醫保全年對17種抗癌藥的支出將超過40億元。

但在另一方面，據國家癌症中心最新統計數據，2015年，中國新發惡性腫瘤就有約392.9萬人，每年醫療花費超過2200億元。

40億元醫保報銷和2200億元花費之間，是巨大的缺口。

這意味著，即便調整基本醫保結構，降低騙保與浪費比例，再加上商保賠付作補充，癌症治療的花費，很大程度還是得患者自己買單。

「不能泛泛討論要不要買寶馬，還要看口袋裡有多少錢。」對此，賀濱比喻到。

一個殘酷的事實是，在資金池規模有限的情況下，無論醫保或商保，無論發達國家或欠發達國家，都無法在治療、用藥方面，給予癌症患者、特別是低收入癌症患者強有力的支撐——只能降低困難，不能徹底解決問題。

圖/視覺中國

同時，仿製葯雖然可以滿足一時的用藥需求，但其副作用也使很多人過早失去了生命。可以大幅降低葯價的國產仿製葯，即使審評審批速度再快，也要在專利過期後才能獲批上市，這中間的時間差，也是生命無法承受之痛。

因此，面對這一世界難題，越來越多的國家把解決問題的希望轉向健康干預，避免更多患者陷入沒錢治病的困境。很多國際知名的保險公司，如聯合健康等，已經不再只賣傳統保險，而是組建HMO（健康管理組織），著力打造健康維護體。目標也由支持患病人群，轉向為健康人群提供健康管理。

在中國，衛生事業由疾病治療向健康管理的轉變的大趨勢下，互聯網醫院的健康管理功能開始受到保險公司的青睞。一家老牌保險公司與微醫合作推出了一種健康險，針對單病種，比如女性乳腺癌。這種單病險作為一種附加險，在主險已經賠付之後，還可再賠付200萬用於買乳腺癌的藥品。

在這種保險產品里，除了後期賠付，還包括乳腺癌篩查等健康管理項目，也就是說，重在預防，最終降低醫療費用支出。

微醫醫保產品總監宋健告訴AI財經社，這一項目實際上是醫療機構、醫療科技公司、保險公司三家合力，以求減少醫療資源的浪費。未來，他們計劃開展兒童白血病、慢性肝病等多個管理式醫療保險產品。

在預防篩查方面已經走在前面的日本，曾用了30年時間，才從癌症大國發展成長壽之國。基於對抗癌症10年綜合戰略和《癌症控制基本法》，日本在癌症預防和早發現、從業人員的培養和醫療機構的扶持，癌症研究和臨床試驗方面做出了諸多努力，控煙、癌症預防教育一路向下走進了小學。而把最好的醫生放在體檢中心，也大大提高了癌症的早期檢出率和治癒率。

好消息是，情況已經在不斷變好。7月1日，國家衛健委對20種臨床用量大、療效卻不確切的藥品發起重點監控。一旦相關品種用量過大，且沒有合理理由，醫療機構和醫生都面臨處罰。

這正契合國家醫保局局長鬍靜林在今年兩會期間的表態：打擊定點醫院、藥店騙保將是醫保部門的重點工作。醫保基金將不再是「唐僧肉」，有望更多用在刀刃上。

無獨有偶，今年3月，國家醫保局發布了醫保目錄動態調整的方案。根據這一方案，包括癌症等重大疾病治療用藥在內的多種藥品，將獲國家醫保新藥品目錄優先考慮。這也意味著，醫保基金向抗癌藥傾斜的力度將繼續加大。

（註：應受訪者要求，除韓曉晨、宋健外，其餘人物均為化名）

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