Baby阿司匹林與心血管的故事

據估計，我國每10個成年人中就有2人患有心血管疾病。每年有300多萬人死於心腦血管疾病，平均每11秒就有一人被心腦血管疾病奪去生命。

預防心血管疾病主要有兩種方式：健康的生活方式和藥物預防，而藥物預防措施中，阿司匹林具有極其重要的地位。

【阿司匹林的歷史和作用機制】

一百多年前，德國拜耳公司發明了阿司匹林，最早主要用於感冒、發熱及抗風濕治療。直到20世紀50年代，有學者發現阿司匹林還可以預防和治療心血管疾病。因為絕大部分心腦血管疾病是由於血液凝固、堵塞血管造成的，而阿司匹林可以有效防止血液凝固(主要通過防止血液中血小板的聚集)，並且非常便宜，是人人都負擔得起的藥物。因此，阿司匹林是預防血栓性心血管疾病的最常用藥物。在美國，超過三分之一的成年人每天服用阿司匹林。有學者認為，阿司匹林是防治心腦血管疾病的「基石」，甚至對冠心病、腦卒中可以達到「有病治病，無病預防」的作用。

【Tips】

阿司匹林的作用機制

鎮痛作用：主要是通過抑制前列腺素及其他能使痛覺對機械性或化學性刺激敏感的物質（如緩激肽、組胺）的合成，屬於外周性鎮痛葯；

抗炎作用：確切的機制尚不清楚，可能由於本品作用於炎症組織，通過抑制前列腺素或其他能引起炎性反應的物質（如組胺）的合成而起抗炎作用；

解熱作用：可能通過作用於下視丘體溫調節中樞引起外周血管擴張、皮膚血流增加、出汗，使散熱增加而起解熱作用；

抗風濕作用；

抑制血小板聚集的作用：通過抑制血小板的環氧化酶，減少前列腺素的生成而起作用。

【阿司匹林預防心血管疾病的循證醫學證據】

有關阿司匹林作為心血管疾病一級預防用藥的理論基礎主要來自於六個國際多中心、大樣本量、隨機對照臨床研究，分別為英國醫師研究、美國醫師研究、血栓形成預防試驗、高血壓最佳治療研究、一級預防研究和婦女健康研究。結果發現，除英國醫師研究外，所有研究均顯示阿司匹林能明顯降低心血管疾病發病率，其中主要是急性心肌梗死的發生率下降。2006年對全部上述六項研究的資料進行匯總分析顯示：阿司匹林使女性主要心血管病事件（腦卒中、心肌梗死或心血管病死亡）減少了12%；阿司匹林使男性主要心血管病事件減少了14%。該研究提示，阿司匹林用於心血管疾病的一級預防，能顯著減少用藥人群的主要心血管病事件，其中男性主要獲益是降低心肌梗死危險，女性主要獲益是降低缺血性腦卒中風險。

在二級預防方面：全球超過20萬例受試者的臨床試驗數據薈萃分析結果顯示：阿司匹林使心肌梗死、卒中的發生和死亡率降低約1/4，其中非致死性心梗的風險減低1/3，非致死性卒中的風險減低1/4，血管事件死亡率減低1/6。美國和歐洲等多個國家的心腦血管疾病防治指南均將阿司匹林列為二級預防的基礎用藥。

【Tips】

使用阿司匹林的幾條原則

用於恰當的人群：冠心病、卒中等心腦血管疾病患者的二級預防，十年心血管事件危險≥10％的健康人群（一級預防）。

合適的劑量：目前推薦阿司匹林長期使用的最佳劑量為100mg/d（75mg/d～150mg/d），急性期需要150mg/d～300mg/d的負荷劑量。

長期使用：阿司匹林應長期使用，停用阿司匹林則心血管疾病危險迅速恢復到原有高水平。

最佳劑型：選擇腸溶型阿司匹林。

【對阿司匹林不良反應的爭議】

長期應用阿司匹林治療會顯著增加消化道出血發生率。並且，降低阿司匹林劑量或使用控釋製劑並沒有明顯降低消化道出血風險。

對於那些在服用阿司匹林後出現胃腸道出血癥狀的人而言，他們是應該繼續服用還是停用阿司匹林呢？繼續服用就可能意味著胃腸道進一步出血的風險增加，而停用就意味著缺血性心血管事件發生的風險會升高。

中國香港大學的Sung JJY等2010年發表的一項雙盲、平行、安慰劑對照試驗結果顯示，雖然在潰瘍性出血止血後繼續服用阿司匹林會增加再次出血的風險，但能降低患者的死亡率。因此，那些合併潰瘍出血和心血管疾病風險的患者在止血後，可以考慮早期繼續服用阿司匹林和質子泵抑製劑。雖然該項研究的結論還需要更大樣本量的隨機對照試驗加以證實，但該研究確實對阿司匹林用藥後的臨床常見問題提供了用藥參考意見。

也有研究顯示，降低阿司匹林的用藥劑量或在服用阿司匹林的同時應用胃黏膜保護劑、H2受體拮抗劑及質子泵抑製劑會有助於減少阿司匹林的不良反應（如：胃腸黏膜出血併發症）。

在用藥量上，從理論上說，最佳的阿司匹林用藥劑量應該是能抑制血小板凝集、達到有效預防血栓性病變時的最低阿司匹林劑量。然而，到底應該用多少劑量的阿司匹林才能達到最佳的收益風險比還存在一定的爭議。目前國外一致推薦，阿司匹林的每日最小用量不能低於75mg（即阿司匹林發揮心血管保護效應的最小劑量）。美國食品藥品管理局曾推薦阿司匹林防治心血管疾病的用藥劑量為75mg/d～325mg/d。

來自美國、加拿大、瑞士、法國和澳大利亞的多位學者進行的一項多國、多中心、雙盲隨機、安慰劑對照研究（Clopidogrel for High Atherothrombotic Riskand IschemicStabilization，Managementand Avoidance，CHARISMA研究），比較了不同劑量阿司匹林對心血管疾病的收益風險比（Ann Intern Med 2009;150:379-386）。該研究認為，每日75mg～81mg的阿司匹林可以長期有效預防心血管疾病的發生，且安全性最佳。

阿司匹林是臨床上一線的解熱鎮痛葯，越來越多的人正在服用低劑量阿司匹林（baby aspirin）以預防心血管疾病的發生，如中風、心臟病等。國內外很多心血管指南均推薦高心血管風險的患者應該長期服用阿司匹林（一級或二級預防）。然而，水能載舟，亦能覆舟。任何事物都有其兩面性，比如藥物，它既有能治療疾病的一面，也可引起不良反應，甚至會導致死亡。

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