BMJ子刊發表阜外醫院李希和耶魯大學學者述評：提升中國醫療質量的幾點建議

在中國醫療改革的有力推動下，中國國內醫療衛生服務的供給與普及取得了長足進步。然而，醫療衛生質量的提升卻似乎進入了一個瓶頸階段；怎樣打破現有僵局是當前這個領域面臨的大問題。

近日，《英國醫學雜誌·質量與安全》在線刊發的專家述評《怎樣可以提升中國的全國醫療衛生質量？》再次強調了這一問題的重要性和制定應對策略的必要性。

中國醫學科學院阜外醫院國家臨床醫學研究中心主任助理李希博士和美國耶魯紐黑文醫院成果研究與評價中心（CORE）主任、耶魯大學心臟病學教授Harlan Krumholz教授在述評中表示，以質量為導向的實踐與評價以及在此過程中形成一種學習型的醫療衛生體系對切實提升中國的全國醫療衛生質量具有重要的全局作用。

兩位作者從中國醫療衛生現狀出發，深入剖析提升中國醫療衛生質量存在的問題癥結、既有實踐和啟示建議，並指出這項工作的實踐意義不僅在於找尋適應不同人群的不同診療策略，更在於如何最有效地確保以最優方式提供優質醫療服務。

僵局：現狀、困惑、本質癥結

過去十年間，中國在醫療衛生領域改革的決心和投入都空前巨大；然而與此同時，這一時期也伴隨著中國醫院醫療衛生質量持續欠佳與改善進程明顯停滯。

現有最新的觀察性研究（2013-2018 年間中國醫院醫療服務質量的分析研究）結果和既往的全國代表性研究（2001-2011年間中國ST段抬高性心肌梗死[STEMI]的分析研究）結果均一致對這一困局加以佐證，即增加的資源投入並未給患者帶來更顯著的醫療質量改善。

對此，述評作者指出，面對當前現狀，深入理解怎樣提升中國的全國醫療衛生質量至關重要，而其中一步則是探明現狀產生的本質癥結。

述評作者認為，整體而言，醫療衛生質量評價體系欠缺，尤其是在發現質量缺陷和制定改善策略方面。同時，當前體系激勵機制不足，未能有效將醫療質量評價與醫務人員的工作績效掛鉤。

改善策略的制定和評價：現有問題與成功經驗

通過全面的文獻梳理，述評作者整理出數個旨在開發和評價醫院層面心血管疾病醫療質量改善策略的研究，並基於這些研究從三方面指出現有問題與不足。

其一，當前研究對於策略有效性的結論褒貶不一。雖然大部分研究使用了有針對性的成果反饋作為主要策略之一，依然有近一半的研究表明改善策略的使用並未帶來任何變化。

其二，大部分研究主要聚焦在與個人行為學有關的過程指標中相對容易改變的指標項，如院內用藥和出院用藥；卻並未對更加複雜的需要多學科協作的過程指標加以探究，比如再灌注治療的使用和適合的時機。

其三，在這些研究中過程指標所取得的變化並非總能轉化為患者預後的改善。

在提出現有問題與不足的同時，述評作者也列舉了兩個可借鑒的成功實例：美國全國進門至球囊擴張改善質量聯盟（door-to-balloon [D2B] Alliance）和中國心血管外科註冊登記研究（Chinese Cardiac Surgery Registry [CCSR]）。

D2B質量聯盟由美國心臟學會發起，包括超過1000所醫院，旨在為接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者縮短D2B的時間。基於通過全國性的定性和定量研究而形成的旨在縮短D2B時間的六個關鍵策略，涵蓋創新方法和不同站點實踐經驗的聯盟教育課程得以開展。

2006年7月至9月間，54%的病人在90分鐘內完成了PCI。2008年的1月至3月間，這一數字顯著提升至75%。同時，縮短的D2B時間也保持同逐漸降低的死亡率相關。

中國的CCSR囊括了102所中國的城市三級醫院，並收錄了由國家心血管病中心（NCCD）自2004年開始提供的全面的基於站點的成果反饋報告，和面向參與醫院的一系列針對性的技術支持，比如講座、現場指導和培訓。過去的三年間，有696名受訓人員，包括外科醫生、麻醉師、和體外循環醫師，參與了NCCD組織的為期平均5個月的培訓。

兩項最近的相關研究發現從2004至2013年間，單支冠脈搭橋的院內死亡率，主要併發症發生率，以及住院時長均有所改善。其中，對於老年患者，接受冠脈搭橋術後的院內死亡率已經逐漸和美國醫院的觀察數據持平。

和之前提到的數個研究相對比，述評作者認為D2B和CCSR的有效實踐都成功應用了一個雙管齊下的策略：常年持續的實踐舉措旨在改變醫務人員行為並繼而改善患者預後；同時聯合運用兩大輔助工具：明確告知待改善內容的效果反饋和指導怎樣改善的有針對性的技術支持。

啟示與建議

基於上述的研究和實例，述評作者指出提升醫療衛生質量需要一系列協同聯合的舉措。

1. 持續性的質量評估和提升機制，在中國，國家層面的信息平台-譬如醫院質量監測系統（HQMS）和社會醫保系統-能夠對全國範圍內日常的醫療衛生實踐數據進行抓取和整合。

2. 通過支付管理政策來促進績效問責。

3. 有針對性面向具體臨床領域的技術支持，水平領先的醫院可以通過向水平相對較弱的地方醫院分享知識和有益經驗來開展合作。國家級醫學科學中心和地區級醫療中心在政府的計劃制定階段可以發揮關鍵作用，尤其是通過在各級醫院網路之間建立醫療協作聯盟。

綜上所述，述評作者進一步強調，對於高度重視質量和效率的新一輪中國醫療改革，政府應在促進質量為導向的議程領域持續做文章，加大各種投入的支持力度。

作為提升全國醫療衛生質量的全局統領戰略，應建立一個學習型醫療體系。通過該體系，使當前進行中的診療過程所產生的數據都能夠被有效利用，促進有益觀點和發現的提出；同時醫務人員將及時獲知這些觀點與發現從而進一步改善和提升醫療服務質量。

這樣一個學習型醫療體系在中國的確立將能夠有效確保診療的針對性和結果的最優化，同時也可為面對類似困惑的其他國家在應對挑戰時提供寶貴經驗。

來源：Li X, Krumholz HM. What does it take to improve nationwide healthcare quality in China? BMJ Quality & Safety, 2019, 1–4.

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