肝硬化腹水，從這個角度辨治，效果也是極好的

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肝硬化腹水是肝硬化最常見的併發症之一，臨床癥狀主要表現為腹部膨隆、腹脹、輕微腹痛，並可出現呼吸困難、噁心、嘔吐、食欲不振等癥狀。治療時，辨證必不可少，我們首先想到的大多是八綱辨證，六經辨證可行嗎？經方名家徐書教授認為行，他從六經辨治肝硬化腹水的經驗都在這啦。

肝硬化腹水，余之經驗，其病機為正虛是病之本，腹水是病之標。肝失疏泄，脾土不能制水，腎失開闔，三焦決瀆無權，水液內聚成鼓，肝、脾、腎三臟俱病。余從經方入手，從太少兩感、厥陰虛寒、太陰少陰合病三方面來辨治，取效甚捷。

《金匱要略》云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」肝病，則脾首當其衝，脾為制水之臟，脾陽傷，不能為胃行其津液，致使痰飲結聚，飲食精華無從上歸於肺，下輸膀胱，濁氣在下則化而為濕，濕郁過久郁而化熱，濕熱相搏而致腹脹，況且大腹為三陰之地，脾不傳輸，水濕必瀰漫於腹，而成腹水。《金匱要略》又云：「脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺。」脾病則腎病，水濕下滲，則傷腎，腎失開闔，三焦決瀆無權。所以腹水的形成往往是脾腎同病，嚴重者心肺受累，誘發心衰、肝衰、腎衰。

從臨床癥狀來看，本病以腹脹為主要表現，多伴有納差、乏力、腰酸、怕冷、水腫等癥狀。對於腹水的治療，病位在肝、肝脾、脾腎，辨證主要從太少兩感、厥陰虛寒、太陰少陰合病三方面來辨治。

【辨證分型】

1.太少兩感

本型可表現為氣滯夾濕，以及濕阻熱郁，以氣滯為多見，癥狀特點為腹脅脹滿疼痛，食後腹脹更甚，噯氣不舒，伴血瘀證者可見面色黝黑，頭頸部可見蜘蛛痣，舌質紫暗。傳統中醫從肝論治，以逍遙散為主方。此時的治療非常關鍵，如果能解決氣滯的問題，就可以防止脾傷與腹水的發生。余在臨床中體會，治療這一類病人，從氣滯入手，效果不佳，因其病機主要是水寒、木郁而致，故以麻黃附子細辛湯作為散寒解郁之方。適當加入香附、鬱金來解郁，當歸、白芍來和血。根據水濕的情況，可以合用當歸芍藥散。

2.厥陰虛寒

本型以肝陽虛衰，脾土大傷，運化失職，清濁相混，隧道壅塞為主要病機。以肝脾同治，治療以當歸四逆湯來溫陽化水，振奮脾陽，重用白朮100g以培土製水，適當加入半枝蓮、半邊蓮、水紅花子、陳葫蘆瓢，寒熱同調，可達到溫肝培土、制水之效。當患者出現外感癥狀的時候，余常用麻黃連翹赤小豆湯合防己黃芪湯加味，主要以宣肺、補脾、開塞為大法。

方葯：荊芥15g，麻黃6g，連翹24g，赤小豆40g，防風12g，桔梗10g，山豆根10g，甘草3g，薄荷8g，防己18g，生黃芪50g，莪術20g，紅花10g，茜草15g，柴胡10g，通草10g，炮姜6g，佩蘭10g，金錢草20g，茵陳20g，枳殼24g，制商陸9g，狼毒2g，升麻24g，蒼朮20g，白朮20g，大蒜250g。兩天服用1劑葯。

3.太陰少陰合病

太陰少陰合病表現為腹部脹大，面色?白，乏力倦怠，形寒肢冷，臍突，下肢水腫，舌苔白膩，脈細無力，方用真武湯合理中湯加味。若出現少陰腎精虧虛，虛陽上浮，則表現為腹部脹滿，口燥咽干，鼻衄齒衄，手足心熱，時有低熱，舌質紅，苔少，脈細數，這種類型的水腫最為難調。其根源在於腎精虧虛，虛火上沖，方用引火湯加味，以填精化氣法可奏捷效。

【驗案集粹】

高某，女，54歲。2013年5月19日初診。

現病史：患者有慢性肝炎20年，肝硬化6年，一直以西醫治療，療效差。近1年來，腹脹明顯，大便稀溏，乏力，腰酸，曾求治於其他中醫治療，療效不顯。面色黝黑，鞏膜無黃染，精神萎靡，手足逆冷，腹脹如鼓，下肢輕水腫，大便溏稀，口乾，食慾差，小便少，舌淡胖苔白，脈兩關弦細滑，沉取無力，兩尺弱。

辨證：厥陰虛寒。

治法：溫肝散寒，破陰利水。

方葯：當歸四逆湯加味。

當歸10g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，通草10g，三七10g，半枝蓮10g，半邊蓮20g，雞屎藤30g，制附子10g，白朮100g，紅參10g，五靈脂10g，甘草5g，鬱金40g，木香10g，砂仁10g，茯苓30g。同時加服螻蛄散。10劑。

二診：腹脹減輕，下肢水腫消失，小便增多，食慾佳。繼用上方治療，根據病情加入黃芪、大腹皮、澤蘭、三棱、莪術、車前子。至8月20日複查，腹水基本消失，以醋制膠囊鞏固治療。後追蹤觀察3年，無複發。

按：古有腫者多寒、脹者多熱之說。余臨床體會，肝硬化腹水中以局部的熱、全身的寒居多。這些患者面色晦暗，手足逆冷，故選用當歸四逆湯做底，根據患者局部熱的情況，重者可配黃芩、黃連，輕者以半枝蓮、半邊蓮。寒熱並用療效頗佳。

【臨證心得】

在治療中應注意以下幾個問題：

1.雖然肝、脾、腎俱傷，但是以脾為中心，正如《內經》所云：足太陰虛則鼓脹。故在辨證的基礎上可重用參、術以制水。

2.關於攻逐水飲，只能用於早期實證，正氣尚可時可用。

3.對於中晚期腹水，在辨證的基礎上，余常加用驗方螻蛄散。

組成：肉桂5g，鹽水炒黃柏10g，知母10g，螻蛄20g。

製法：諸葯研成細末，每次1g，3小時服1次。也可諸葯加蔥7根、生薑少許、麝香1g，攤成餅，納臍中，6～8小時換1次。

4.在消腹水的處方中，余喜加用半枝蓮、半邊蓮及馬鞭草、水花子。半枝蓮抗病毒，常用量15～30g。半邊蓮利尿作用顯著而藥力持久，常用30～60g。馬鞭草活血，通經利水，常用量30～50g。水紅花子活血利水，主脅腹癥瘕積聚、水鼓，常用量15～30g。馬鞭草、水紅花子活血而不傷血，活血可以利水。四葯在辨證方中加用，療效優於五苓散。

徐書教授臨證三十餘年，擅長以六經辨證結合專病專葯治療各種疾病。

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徐書師承國醫大師朱良春教授、國家級名老李士懋教授、民間陳瑞山老中醫，在基層從醫近30年，長期從事中醫經典方劑治療疑難雜病的臨床研究。臨床上提出「以經方作為龍頭，經驗方、時方作為龍尾，專病專葯畫龍點睛」的觀點。治療很多疑難病療效頗佳。本書為徐書師承醫集。

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