膜肺ECMO併發症護理常規

胡美教授、戰略支援部隊特色醫學中心，呼吸科

概述：ECMO是一項技術難度大、併發症多、費用高的體外生命支持技術,一般用於常規治療手段無效的嚴重心和(或)肺衰竭患者。通常建議在有豐富經驗或有一定ECMO救治規模的醫療單位開展,以保障其安全性和有效性。因此國際生命支持組織( Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)建議ECMO中心最好設立在水平較高的三級醫院重症醫學科,因其在醫務人員、科室設置以及醫療相關的硬體設備等方面均具有較好的配備,並能夠進行多器官功能衰竭的輔助支持治療,而ECMO的核心專業人員最好是具有重症醫學等相關專業及工作經驗的高年資醫師。以重症醫學科為中心,與心內科、心外科、呼吸科、急診科、體外循環等學科4合作,開通綠色通道,建立多學科快速反應的聯動機制,早期識別嚴重心肺衰竭患者,把握合適的應用時機,早期啟動ECMO,有利於提高救治成功率。

體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)）的主要原理是通過靜脈內導管將靜脈血引出體外，然後經過體外氧合器進行氧合併排除二氧化碳，氧合後的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內。ECMO 能夠在較長時間內，部分或全部代替患者的心肺功能，維持機體各器官的血氧供應，提供短暫或長時間的心肺支持.

一、ECMO團隊：成立ECMO搶救小組，該組由MICU科室主任（負責人）、體循環組、ICU 主治醫生（協調員）、ICU 護士２名組成。負責人主要工作為組織和制定 ECMO 的臨床治療及科研發展方向，確定 ECMO 團隊成員的職責。協調員主要負責 ECMO團隊的日常事務，包括協調團隊內外聯繫，質量控制和監測，制定規則、規範和操作流程，採集ECMO病例數據（ ＥＣＭＯ 患者數據資料、隨訪等），人員調派排班，培訓和繼續教育，設備維護和耗材管理，並為團隊成員提供必要的支持和服務。團隊成員必須保持24ｈ開通手機。ECMO患者的護理由2名專業的ICU護士負責，對患者的病情進行密切觀察、及時評估並配合醫生採取可行的措施,協助監測輔助循環期間的異常情況。

二、常規護理

1、保護性隔離

2、檢查穿刺傷口又無滲血、腫脹，術側下肢是否腫脹，肢體末梢血運如足背動脈搏動、皮溫、顏色等。

3、檢查系統管道各介面是否固定牢固，系統管路有無滲血、氣泡，查看 X 線攝片上管道的位置。

4、檢查轉流泵的轉速和流量是否穩定。

5、檢查氧合器有無冒氣泡、水箱溫度設定及實際的水溫。

三、病情的監護及觀察

1、密切觀察心電圖變化，行有創壓監測觀察動態血壓及平均動脈壓變化；

2、監測中心靜脈壓；

3、因 ECMO 期間需全身肝素化，通過 ECMO 系統持續輸注肝素，因此要每小時監測激活凝血酶時間（ACT）了解肝素化情況；

4、每1h抽查血氣，並持續監測血氧飽和度；

5、監測電解質和每小時尿量。

6、ECMO 期間始終保持患者處於麻醉狀態，應用鎮靜、鎮痛及肌松葯，以保證患者安靜地接受治療，因此患者行氣管插管接呼吸機輔助呼吸做好氣道護理及呼吸機管道的護理。

7、做好各項基礎護理及管道護理。

四、ECMO 護理注意事項

1、密切觀察病情變化及生命體征的變化，如有異常變化及時通知醫生。

2、嚴格無菌操作。

3、每一小時監測 ACT,每1小時監測血氣分析。

4、定時檢查管道是否固定牢固，防止管道打折。

5、定時觀察離心泵轉速和血液流量。

6、病人全身肝素化，謹慎外周血管抽血或穿刺等，如抽血需按壓不少於 15 分鐘。

7、呼吸道吸痰時，操作輕柔，減少呼吸道粘膜損傷出血等。

五、ECMO 併發症護理：

1 、出血

（1）出血是最常見的併發症，ECMO 治療過程中由於血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，故必須採用全身肝素化的方法避免血液凝固，而長期肝素化導致出血難以避免，觀察 ECMO 插管處，口腔、鼻腔、呼吸道等粘膜處。維持 ACT 在 140-180 秒之間為宜，ACT 不

足可血栓形成，栓塞。

（2）嚴防進氣造成氣體栓塞。

（3）嚴防 ECMO 脫管。

（4）出血後立即給予補充血小板、冷沉澱、血漿以及全血等，切口處予以沙袋加壓止血，必要時逐漸調節肝素用量，同時注意避免抗凝不足引起環路凝血。

2 、栓塞

（1）空氣栓塞和血栓栓塞。ECMO 是一個體外循環裝置，同樣存在空氣栓塞問題，由於中空纖維膜的應用，空氣栓塞併發症已明顯減少，為防止意外情況的發生，在上機前嚴格檢查血路管，排盡空氣，保持管路連接嚴密，無漏氣，防脫落;

（2）控制好氧流量，防止氧流量過大引起破膜。

（3）長時間應用 ECMO 可導致血液成分破壞，加上出血時抗凝不充分均可導致血栓形成，要避免血栓形成則必須良好的抗凝.

（4）在護理中每小時評估並記錄患者的感覺反應、肢體皮溫色澤、脈搏強弱等，及時發現處理機體栓塞，防止出現栓塞情況。

3 、感染

（1）由於使用有創的 ECMO 治療，插管較粗且多，停留時間長，均增加感染機會[，加上患者處於多臟器衰竭，機體抵抗力低下，繼發感染的危險很高。

（2）應用空氣消毒機以及紫外線消毒，專人護理，嚴格執行無菌操作等，根據葯敏實驗應用抗生素，及時更換穿刺口滲血敷料，以減少感染機會。

六、健康指導及心理護理

1、對清醒患者介紹 ECMO 診療計劃和基本病情，對氣管插管患者可以通過手勢、書寫等方法鼓勵患者表達自己的意願和要求。如條件許可給患者提供廣播和各種音樂播放器，使患者保持與外界社會的必要溝通。

2、對患者疾病本身、身體約束、插管不適、心理恐懼和悲觀提供各種舒適方法，比如藥物方法、體位變動、撫觸和提供安靜的環境。

3、護理人員應始終保持對患者的同情，積極鼓勵患者的樂觀情緒，使治療對象逐漸放心和情緒穩定。

4、對患者及家屬進行臨終關懷對於每個 ICU 護士都是一個難度很大的問題。應該非常尊重患者家屬對患者生存的希望，讓家屬感到儘管最終結果不能預期但他們能夠控制自己做一些事情。護理人員可以幫助家屬在臨終過程中從情感上獲得支持。

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