升結腸壁膿腫的臨床分析

病例資料

患者自患病以來體重減輕約8 kg。既往體健，否認乙肝、結核傳染病史，無食物藥物過敏史。入院查體示體溫37.2℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓112/72mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，右側腹觸之飽滿，壓痛(＋)，腸鳴音6次/min，余無明顯異常體征。

本次複查血常規示WBC13.8×109/L，N74.1%，C反應蛋白(CRP)58.50mg/L。結合患者癥狀及實驗室檢查，首先考慮腸道炎症，予左氧氟沙星0.5g(1次/d)靜滴抗感染及益生菌40mg(2次/d)調整腸道菌群，後相關檢查返回，包括大便常規＋便潛血試驗，大便培養＋葯敏，產毒素難辨梭菌檢測等未見異常。

次日肝膽胰脾及淺表淋巴結超聲檢查示脂肪肝，余未見明顯異常。

行胸部CT平掃示兩肺散在少量間質性病變。入院第3天行全腹部CT平掃＋增強，顯示升結腸中上段及肝曲局部腸壁增厚伴異常強化，腸系膜根部多發淋巴結(圖1)；第4天行結腸鏡檢查見升結腸近肝曲有一長約10cm的隆起灶，黏膜充血、水腫明顯，表面糜爛，活檢鉗觸碰質地較軟，有波動感，活檢見大量膿性分泌物流出(圖2)。後病理示"升結腸"少量炎性肉芽組織。

追問患者病史，發病前有不潔食物及貝殼類等食物食用史，且平素喜生食海鮮類食物，為排除因嗜食生冷引起的寄生蟲感染損傷腸壁後導致腸壁膿腫的形成，行大便找蟲卵及相關寄生蟲抗體檢測，結果無異常發現。

經抗感染治療及膿液引流，患者訴右側腹部悶痛不適感明顯減輕，查體腹部觸診飽滿感及壓痛消失，複查血常規WBC7.4×109/L，N61.1%，CRP16.10mg/L。入院1周後，患者腹痛癥狀消失，大便正常，複查腸鏡見升結腸中段黏膜隆起灶，範圍較前明顯縮小，長3～4cm，表面呈斑點狀充血糜爛，質軟，無波動感，用注射針穿刺後未能抽得液體，用12mHz超聲探頭探測見該處腸壁層次清楚，黏膜層明顯增厚，呈偏低回聲，未見明顯無回聲區域或低回聲區域(圖3)，遂予出院並囑左氧氟沙星0.5g(1次/d)口服。

討論

臨床上直腸膿腫、闌尾膿腫、結腸周圍腹腔膿腫及實質臟器膿腫較多見，而結腸壁膿腫較少見，國內僅有個別病例報道，且多以誤診被報道。

結腸壁膿腫多因腸壁炎症逐步加重而形成，其常見病因主要有以下幾方面：(1)克羅恩病；(2)結腸憩室炎；(3)魚刺、寄生蟲等異物刺傷腸壁；(4)腹部其他臟器如膽囊、闌尾穿孔侵蝕腸壁；(5)結腸癌同時並發腸壁、腹壁膿腫。

本例患者因無腸結核相關臨床癥狀，肺部CT無明顯異常表現，所以未進行結核相關實驗室檢查，且寄生蟲檢測結果陰性，故首先考慮病因為誤食尖銳貝類，導致腸壁損傷，形成局部腸壁膿腫。腸壁膿腫臨床表現無特異性，多表現為腹部相應部位脹痛不適，或伴大便習慣改變，同時可伴高熱、寒戰等感染性癥狀。腹部超聲、CT、MRI可在膿腫發生部位、進展程度方面提供一定的診斷依據，但在膿腫早期診斷中價值有限。結腸鏡檢查在該類疾病的診斷和治療中佔有絕對的優勢，其不僅可以直觀地觀察腸腔內病變情況，同時可行活檢以明確病變性質，排除惡性腫瘤、克羅恩病等病變；但在與結腸氣囊腫症鑒別時需結合其特異性的CT表現。結腸鏡必要時還可直接行內鏡下膿腫切開引流，以避免外科手術。

雖然本例患者病因並未完全明確，但為臨床上類似病例提供了一定的診療思路，當影像學檢查不能明確診斷時，應及時行結腸鏡檢查，防止誤診誤治。

參考文獻（略）

作者：王夢瑤, 姜寧, 包海標, 等.

文章來源：中華消化內鏡雜誌, 2019. 36(4).

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