克羅恩病切除標本的規範化取材及診斷監測

本文整理自黃艷教授於2019年3月在「益普生第二屆中國消化峰會」中「消化內鏡及結直腸癌」論壇中所作報告

作為炎症性腸病主要的類型之一，克羅恩病（Crohn"s disease，CD）最常發生於青年期，發病高峰年齡為18~35歲。其常見癥狀為腹瀉、腹痛、體重減輕，可累及全消化道，以末端迴腸最常見，同時累及盲腸，約1/5患者表現為僅結腸受累。CD缺乏診斷金標準，診斷需要結合臨床表現、實驗室檢查、內鏡檢查、影像學檢查和病理組織學檢查進行綜合分析並密切隨訪，治療則以內科治療為主。

目前CD尚無根治方法，對於藥物治療無效或病程出現進展的患者，應建議手術治療。確定是否開展CD手術的指征主要包括以下三個方面：出現各種併發症，如腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成、急性穿孔、大出血、癌變等；激素治療無效的重度CD患者；內科治療療效不佳和(或)藥物不良反應已嚴重影響生活質量的患者。

一、CD主要病理特徵及規範化取材

1. CD主要病理特徵

病理檢查是CD診斷的重要環節和依據。隨著胃腸鏡技術的普及，CD的病理診斷基礎已經從以手術切除標本為主，改為以腸道多處黏膜活檢為主。消化道的任何部位均可發生CD，最常累及回盲部，其次是迴腸末端。小腸CD最常累及10~15 cm 的末端迴腸。CD主要疾病特點包括節段性或者局灶性病變、融合的縱行線性潰瘍、卵石樣外觀及瘺管形成、腸系膜脂肪纏繞和腸壁增厚，以及腸腔狹窄（圖1）。

圖1 CD病變大體特徵

A：節段性分布 、裂隙狀潰瘍 、卵石征；B：回末縱行潰瘍；C：鐵軌征；D：息肉樣隆起，脂肪纏繞；E：脂肪纏繞；F：漿膜層炎症和黏連；G：腸壁增厚，腸腔狹窄；H：腸壁增厚，腸腔狹窄；I：腸瘺

2. CD規範化取材

CD病理取材需進行全面、有序和系統的大體檢查。在肉眼可見病變處和肉眼大致正常處進行多段多點取材，以獲取更多有用的病理信息。對診斷有價值的肉眼改變，如透壁性改變、腸管狹窄、增厚、瘺管、粘連等要注意取材和記錄。對懷疑為腫瘤性病變的部位，須更加註意取材和記錄。在取材時，要觀察有無粘連和瘺管形成。當充分暴露腸腔後，觀察黏膜面潰瘍分布、形狀、大小，周圍黏膜改變如息肉樣隆起，有無腸壁增厚、狹窄等情況。按順序在病變部位取材並記錄（圖2），在腸壁增厚處需多取材，注意有無癌變，病變間正常腸壁也需取材。檢查腸系膜血管，判斷有無血栓，同時在腸系膜淋巴結處取材。

圖2 CD規範化取材

二、CD切除標本的診斷及鑒別診斷

CD切除標本的主要鏡下組織學特點包括：透壁性炎症、黏膜下層及漿膜層串珠狀淋巴組織增生、裂隙狀潰瘍和非乾酪樣肉芽腫。次要組織學特點為：黏膜下層纖維化和增厚、神經纖維增生和紊亂、平滑肌增生、淋巴管擴張、幽門腺化生等。但是，有以下幾個方面需要特別注意：

目前CD診斷存在兩個主要問題：一是缺乏組織學或血清學確診的金標準；二是鑒別診斷困難，其中最難鑒別的是腸結核（ITB）。CD和腸結核都是腸道的慢性炎症，臨床表現、內鏡以及組織病理學方面有很多相似之處，造成了這兩種疾病容易相互誤診。如果腸結核被誤診為CD而接受糖皮質激素治療，會導致病情惡化，甚至致命。CD被誤診為腸結核而接受抗結核治療，一方面延誤CD本身的治療，另一方面可能會給患者帶來藥物相關的毒副作用。因此及時正確地對這兩種疾病進行鑒別非常重要，診斷CD時必須仔細排除腸結核。CD和腸結核組織病理特徵如表1所示。

表1 CD和腸結核的鑒別診斷

此外，還要注意另外一個類型-未定型結腸炎（IC）。多年以前，當病理學家意識到區別結腸病變是UC還是CD有困難時, 就引入了IC的術語。Morson提出 IC這個概念是用以描述急性暴發性結腸炎時懷疑UC或CD，但病理檢查結果不能肯定而行手術的情況。因此，IC只是一個暫時性的診斷，只能用於手術切術標本，不能由於臨床、內鏡及影像學信息不充分、或者對IBD少見亞型不了解而濫用這個診斷名稱。

三、克羅恩病的異型增生

IBD的異型增生被定義為局限於基底膜內未侵犯固有層確定性的瘤變上皮。與散發性結腸癌的病理髮展不同，IBD癌變的病理髮展過程為炎症低級別異型增生高級別異型增生癌。研究表明，10年病程患者發生異型增生的概率約為2%，20年病程患者約為8%，30年病程患者約為18%，提示病程長、受累腸段廣泛的IBD患者發展為異型增生甚至結直腸癌(CRC)的危險性明顯增高。因此，病變範圍廣泛的IBD患者在發病8~10年後，應每1~2年複查一次結腸鏡，監測異型增生發生情況。

根據內鏡或大體表現，異型增生可分為平坦型或隆起型，後者指的是「異型增生相關的病變或腫塊」(DALM)[2015年美國炎症性腸病不典型增生監測與管理國際專家共識(SCENIC) 指出，不再使用DALM這樣相對含混的術語，本文仍沿用之前的叫法]。同時，根據現有研究，DALMs也可大致分為兩類，一類是內鏡下類似於非IBD相關的散發性腺瘤, 稱之為「腺瘤樣」, 另一類不象腺瘤，稱之為「非腺瘤樣」，兩者具有不同的自然史、惡變風險和治療方法。不過，不論是平坦型還是隆起型異型增生，均需按照顯微鏡下特點進行分級。IBD相關異型增生的分類，與一般的異型增生相同，也是基於「維也納分類系統」（表2），將異型增生分為5種類型，即無異型增生、不確定異型增生、低級別異型增生、高級別異型增生和侵犯性瘤變。此外，還包括非傳統型異型增生，高黏液性絨毛狀上皮和隱窩異型增生。

表2 基於「維也納分類系統」的異型增生分類

圖3 低級別與高級別異型增生

由於分級的一致性較差，對異型增生的診斷需2名病理專家確認，特別是低級別異型增生。如平坦型黏膜中發現高級別異型增生或多灶性低級別異型增生，應考慮結腸切除術。單發病灶的低級別異型增生是否需手術目前尚存爭議。對於DALM中的腺瘤樣息肉，應採用息肉切除術徹底切除，並對鄰近黏膜取活檢，判斷是否存在異型增生。如果是IBID相關及異型增生性息肉等，則需採用息肉切除術切除並定期進行隨訪監測。如果DALM中息肉較大，則應直接行結腸切除術（圖4）。

圖4 IBD異型增生的治療

總之，CD黏膜活檢標本病理診斷難度較大，需多段多點充分取材，同時結合臨床、內鏡和組織病理學表現綜合考慮。在診斷CD時，應提高對該病的認識，仔細尋找CD主要組織學特徵，綜合各種檢查手段排除其他各種腸道感染和癌變，這對提高CD的診斷率尤其重要。同時，由於異型增生比例隨著病程延長不斷增高，因此病程長伴有腸狹窄的需密切監測異型增生，及時進行干預治療，防止疾病進展或癌變。

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