ASCRS《便秘評估與管理臨床實踐指南》如何指導我國便秘臨床？

便秘病因多樣，除內在因素外，還包括很多外在因素如飲食、藥物等。因此，便秘通常需進行個體化評估，尤其是頑固性便秘。本篇文章通過對美國結直腸外科醫師學會（ASCRS）2016版《便秘評估與管理臨床實踐指南》進行解讀，並結合臨床經驗對其進行客觀評價，旨在幫助指導便秘臨床診治。

便秘如何進行評估？

（1）強調對便秘患者進行針對性的病史採集和體檢。

便秘是一種良性疾病，進行系統的病史採集和體檢的優勢在於：

排除威脅生命的嚴重疾病如腫瘤等。

可能發現可調整的因素，如飲食、飲水過少、行動障礙以及導致便秘的藥物。

可能發現潛在的精神疾病、神經系統疾病以及內分泌疾病，從而得以治療幫助緩解便秘癥狀。

可以協助區分便秘亞型，如慢傳輸還是出口梗阻等。

指南強調直腸指檢可以初步了解肛門括約肌張力、是否存在矛盾的恥骨直腸肌收縮、直腸前突的薄弱區、肛門和直腸的腫塊、狹窄和糞便嵌塞。女性患者還應對陰道進行評估，以便確定是否存在直腸前突和膀胱膨出。

（2）便秘相關量表或評分系統對便秘的性質、嚴重程度及其對生活質量影響進行評估是有效的。

客觀評估便秘的嚴重程度及其對生活質量的影響可幫助醫生決定治療方案以及其他診斷性檢查。羅馬標準雖可用來診斷便秘及其亞型，但無法評估便秘的嚴重程度。目前臨床可用量表包括：便秘評估表、便秘評分系統、患者便秘癥狀調查問卷評估、Knowles-Eccersley-Scott癥狀評分、Garrigues問卷調查、中國便秘問卷調查和便秘嚴重程度評估表。通過量表評分可以對疾病的嚴重程度進行分度，也是判斷療效的可行方法。

（3）肛門直腸生理學檢查和結腸傳輸試驗有助於發現頑固性便秘患者的潛在病因。

主要指肛門直腸測壓、肌電圖等，對於診斷盆底功能障礙、盆底肌痙攣、巨結腸等有重要價值。用不透射線標記物、掃描、無線動力膠囊進行結腸傳輸功能檢查是判斷結腸傳輸功能的適當方法。其中以不透射線標記物法最常用。

（4）排糞造影。MRI排糞造影或經會陰超聲排糞造影有助於發現與排便梗阻有關的解剖異常。

影像學檢查，如排糞造影，可幫助發現直腸前突、腸疝、內套疊或脫垂等與便秘有關的解剖異常。慢性便秘患者的排糞造影異常率達90.9%。排糞造影可以清晰地顯示後盆腔解剖缺陷以及盆底功能狀況。MRI排糞造影避免了患者進行輻射暴露，而且對於顯示前盆器官（膀胱、陰道）的異常有很大優勢。MRI最主要的缺點是患者仰卧位，不能模仿正常的排便姿勢。

便秘的非手術治療

（1）便秘的早期治療是調整飲食，包括補充纖維素和水分。

飲食調理是便秘治療的基礎。增加水分和纖維素的攝入是便秘最重要的一線治療方法。

（2）可使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇、乳果糖）治療慢性便秘。

聚乙二醇和乳果糖作為常見的滲透性瀉藥，我國應用也相當普遍。指南充分肯定了聚乙二醇和乳果糖用於慢性便秘和糞便嵌塞的治療。

（3）短期使用刺激性瀉藥（如Bisacodyl）作為慢性便秘的二線治療藥物是合理的。

指南對刺激性瀉劑的應用給予推薦等級1B，主要是基於一項英國試驗，該試驗證實了根據羅馬Ⅲ標準診斷的慢性便秘患者口服比沙可啶片有效性和安全性。但該研究沒有對比沙可啶治療慢性便秘的長期療效進行評估，而且缺乏其他常用刺激性瀉劑（如大黃、番瀉葉、酚酞）的數據。鑒於許多研究認為刺激性瀉劑對腸壁內神經元有損傷，建議慎重應用，至少不應長期、反覆使用。

（4）新葯應用的考慮因素（如魯比前列酮和利那洛肽）。

魯比前列酮（Amitiza）是一種腸道2型氯離子通道激活劑，被美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於治療成人慢性特發性便秘、阿片類藥物治療成人非癌性疼痛時引起的便秘，同時還用於治療患有便秘型腸易激綜合征且年齡≥18歲女性患者。

利那洛肽（Linzess）是一種強效的鳥甘酸環化酶激動劑，在美國被批准用於治療慢性特發性便秘和便秘型腸易激綜合征。但目前這兩種藥物在國內應用尚不多。其他新葯如普蘆卡必利（prucalopride）等在臨床取得了較好療效，但指南中未做特別推薦。

（5）生物反饋治療是盆底功能障礙的一線治療方法。

指南對生物反饋治療給予較強的推薦（1B）是符合臨床實踐的。生物反饋治療可增加自主排便的次數，減少手助排便，同時具有更高的排便滿意度。生物反饋治療最大的優點是安全、無創，對改善盆底功能障礙有較好的效果。特別是便攜性生物反饋治療儀有望給患者的家庭治療帶來長期的益處。但治療前如果存在便秘癥狀評分較高、高直腸感覺閾值、結腸傳輸時間延遲，則生物反饋療法對盆底功能障礙的病人效果差。

便秘的外科治療

（1）難治性結腸慢傳輸型便秘的患者可能從全結腸切除、迴腸直腸吻合術中獲益。

指南只列舉了目前已知的各種不同術式的研究結果，以幫助臨床醫師根據具體情況做出合理選擇。但指南特彆強調，節段性結腸切除術治療慢傳輸型便秘的失敗率高達100%，而採用全結腸切除、迴腸直腸吻合術（TAC-IRA）可達到較好的臨床緩解（50%~100%）。

（2）伴隨出口梗阻的慢傳輸型便秘患者，在行TACIRA之前需要對盆底功能障礙進行個體化治療。

為減少慢傳輸型便秘患者術後的便秘複發率，術前評估是否合併有出口梗阻和盆底功能障礙非常重要。慢傳輸型便秘伴盆底功能障礙的患者，在接受結腸次全切除術前應接受生物反饋療法。當排糞造影發現慢傳輸型便秘伴有直腸內套疊、直腸前突或腸疝時，推薦先處理相關的出口梗阻原因，然後再行或同時行TAC-IRA。

（3）對直腸前突，在排除功能性病因之後，可以考慮手術修復。

直腸前突修補術常用經陰道、經直腸或經會陰三種手術入路。對有出口梗阻癥狀而且直腸前突超過4cm時，指南推薦行直腸前突修補術。

（4）不推薦經肛吻合器修補治療直腸前突與直腸內套疊。

有多種經肛吻合器方法修補直腸前突和直腸內套疊。早期報道表明這些方法均能改善直腸排空，但缺乏對照研究。指南認為經肛門吻合器直腸切除術（STARR）後較高的併發症發生率是影響其推薦等級的主要原因。

（5）直腸內套疊的手術治療，在非手術治療失敗後，可考慮。

有關直腸內套疊（直腸內脫垂）的術式非常多，包括各種直腸固定術、Delorme手術和Ripstein手術等。雖然手術修補可解決解剖學異常，但很多修補手術對改善患者排便功能不理想，甚至還可能進一步加重。指南對腹側補片直腸固定術給予了初步肯定，值得今後在臨床嘗試。

（6）闌尾造口術或盲腸造口術進行結腸順行灌洗治療難治性便秘。

順行結腸灌腸最多採用的是闌尾造口灌洗，主要用於頑固性、難治性便秘，特別是不能耐受其他手術時。主要缺點是手術併發症發生率高，通道狹窄的發生率可達23%~100%。有限的數據認為有強烈治療願望的便秘患者可選擇該方法，尤其對神經源性便秘病人的治療成功率最高。

（7）骶神經刺激是治療慢性便秘的有效方法，但美國FDA目前還未批准該方法用於慢性便秘的治療。

除美國以外，骶神經刺激（SNM）在許多國家與地區已用於慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的治療，並取得了較好的結果。儘管現有證據表明SNM治療慢性便秘是有效的，但大多數已發表的研究未設置對照組、對便秘的定義也不一致，也沒有統一評價便秘改善的方法。

（8）不推薦全直腸切除、迴腸貯袋肛管吻合術。

關於全結腸直腸切除、迴腸貯袋肛管吻合術（IPAA）治療頑固性便秘的文獻報道較少。大多數患者以前曾行經腹全結腸切除、迴腸直腸吻合術。指南認為IPAA術在臨床獲益不明的情況下，現有文獻還不能證明發生併發症的風險是合理的。在考慮行該手術之前，應先嘗試其他治療方法，並與患者充分溝通。

（9）頑固性便秘病人治療失敗或無法選擇現有的治療方法，應考慮行迴腸造口術或結腸造口術。

腸造口術作為一種極端術式，在國內鮮有應用。而指南對這一選項的推薦是1C級別。很多文獻均報道了迴腸造口術的應用。迴腸造口術有很高的便秘緩解率，但須考慮到術後脫水、造口旁疝和造口回縮的隱患。鮮有證據支持應用結腸造口術治療便秘。對於其他治療方法均失敗的患者，永久性腸造口術也可以考慮。

來源：鄭恢超，田躍，王李, 等. 對ASCRS 2016版《便秘評估與管理臨床實踐指南》的理解與思考. 中國實用外科雜誌. 2018.38(8): 898-901.

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