來自日本的經驗：內鏡檢查可順便診斷幽門螺桿菌感染？
大多數胃癌患者都曾感染過幽門螺桿菌（Hp），既往研究表明，從胃黏膜中根除Hp可降低胃癌發生風險。然而，風險評估分析顯示，即使在根除治療後，相比未感染人群，感染過Hp人群的胃癌風險依然較高。因此，建議即使在Hp根除後也需定期進行內鏡篩查。隨著內鏡篩查的普及，通過內鏡檢查評估Hp感染狀態（未感染，感染過，感染中）越發重要。
為了評估Hp感染狀況並且更準確地評估胃癌風險，京都胃炎分類得以提出；然而，這種分類在臨床實踐中的價值尚未得到充分評估。7月15日發表於Dig Endosc的一項日本研究通過比較Hp感染狀態與內鏡醫師的綜合評估，進一步確定京都胃炎分類在診斷Hp感染狀態中的應用價值。
研究如何開展？
本項前瞻性研究共招募了498例受試者。七位經驗豐富且對受試者根除治療史不知情的內鏡醫師進行內鏡檢查。根據京都胃炎分類評估內鏡檢查結果，並基於京都胃炎分類和機器學習程序建立了預測模型，並將預測模型與內鏡醫師使用京都胃炎分類進行綜合評估的預測結果進行準確性比較。
1. 評估Hp感染狀態的標準
作為金標準，Hp感染狀態由根除治療史和Hp IgG抗體（E-plateⅡH Hp抗體10）的存在確定（圖1）。如果確認受試者的根除治療確切病史，則判定Hp感染狀態為「感染過」。對於沒有根除史的受試者，Hp抗體滴度10U/ml為「感染中」。
圖1 研究判斷Hp感染狀態的方案
2. 內鏡檢查結果的評估方法
對受試者的Hp根除治療史不知情的七位經驗豐富的內鏡醫師進行了內鏡檢查。根據京都胃炎分類（圖2）評估以下16種內鏡下特徵：集合靜脈規則排列（RAC）、胃底息肉（FGP）、脊狀發紅、白色扁平隆起、凹陷性糜爛、隆起性糜爛、黏膜萎縮、胃黃色瘤、增生性息肉、腸上皮化生、地圖樣發紅、瀰漫性發紅、黏膜腫脹、黏液黏稠、褶皺增大和結節。為了避免不同內鏡醫師之間的偏倚，所有內鏡醫師在開始檢查前都接受了京都胃炎分類的教育。在檢查後，每位內鏡醫師立即編寫檢查報告並指出是否存在這些特徵，並且提供對Hp感染狀態的評估，即感染中，未感染和感染過。Hp感染狀況的內鏡診斷標準如下：
未感染：應在胃體的較小曲率側的正常胃黏膜中觀察RAC。在未感染Hp的胃黏膜中不應看到褶皺增大，黏膜腫脹和黏液黏稠。
感染中：從胃底到胃體出現萎縮、腸上皮化生和瀰漫性發紅，RAC丟失，褶皺增大，黏膜腫脹、結節、胃黃色瘤，增生性息肉和黏液黏稠。
感染過：萎縮性胃黏膜和（或）除了以下情況之外的其他當前感染特徵：從胃底到胃體的瀰漫性發紅、黏膜腫脹，黏液黏稠和褶皺增大。Hp根除後，有時會觀察到地圖樣發紅。因此，地圖樣發紅表明既往感染了Hp。
圖2 內鏡下特徵評估：(a)集合靜脈規則排列(RAC)，(b)胃底息肉(FGP)，(c)脊狀發紅，(d)白色扁平隆起(WFEL)，(e)凹陷性糜爛，(f)隆起性糜爛，(g)萎縮，(h)胃黃色瘤，(i)增生性息肉，(j)腸上皮化生，(k)地圖樣發紅，(l)瀰漫性發紅，(m)黏膜腫脹，(n)黏液黏稠，(o)褶皺增大，(p)結節
研究發現了哪些結果？
1. 基於京都胃炎分類的內鏡診斷準確性
研究提示，內鏡下RAC、FGP和脊狀發紅與未感染狀態高度相關（OR分別為31.78、7.62和4.73）。對於既往感染過的患者，萎縮、胃黃色瘤、腸上皮化生和地圖樣發紅具有較高的OR，另外，萎縮性胃炎、胃黃色瘤和腸上皮化生對目前感染中的狀態也有很高的OR。因此，地圖樣發紅是既往感染的唯一具體觀察結果（OR：12.85）。對於目前感染中狀態，觀察到高OR，瀰漫性發紅，黏膜腫脹，黏液黏稠，褶皺增大和結節（OR分別為26.40、13.17、10.10、8.55和3.99）。
對於未感染人群，RAC的敏感性和特異性分別為89.1％和79.8％，FGP的敏感性和特異性分別為4.9％和93.4％，脊狀發紅為32.7％和90.7％。對於既往感染人群，地圖樣發紅的敏感性為21.2％，特異性為98.0％。對於目前感染中的人群，瀰漫性發紅的敏感性和特異性分別為60.0％和94.7％，黏膜腫脹的敏感性和特異性分別為44.9％和94.2％，黏液黏稠的敏感性和特異性分別為23.1％和97.1％，褶皺增大的敏感性和特異性分別為23.1％和96.6％。
2. 內鏡醫師進行評估的準確性
本項研究中調查的因素之一是經驗豐富的內鏡醫師在常規內鏡監測中診斷Hp感染狀態的準確性。如前所述，在評估京都胃炎分類的16種內窺鏡特徵後，要求內鏡醫師確定受試者的Hp感染狀態。總體診斷準確率為82.9％。
3. 機器學習預測模型所預測的準確率
對於無Hp根除史的模型，預測模型的診斷準確率為88.6％，對於有根除史的模型，預測模型的診斷準確率為93.4％。
研究給予了怎樣的思考？
這是首項根據京都胃炎分類內鏡下特徵評估Hp感染狀況診斷的準確性的前瞻性研究。大多數既往研究將Hp感染狀況分為兩類：未感染和感染。本項研究將Hp感染狀況分為三類：未感染，感染中和感染過，其中涉及Hp根除治療後的胃黏膜評估。
研究首先評估了16種內鏡下特徵與Hp感染狀態之間的相關性。RAC、FGP和脊狀發紅是未感染的特異性發現。地圖樣發紅對於既往感染是特異性表現，並且瀰漫性發紅、黏膜腫脹、黏液黏稠和褶皺增大有助於當前感染中狀態的診斷。這些觀察結果與既往研究結果一致。然而，內鏡醫師的診斷相比單一內鏡特徵具有更高的診斷準確性。例如，地圖樣發紅對既往感染有很好的特異性; 然而，研究所納入群體中很少見（6.0％，30/498）。因此，單一內鏡特徵不足以評估Hp感染狀態。為了更好地評估Hp感染狀態，通過綜合內鏡觀察進行評估非常重要。
由於京都胃炎分類中的單一內鏡特徵無法準確預測Hp感染狀態，研究綜合京都胃炎分類中16種內鏡特徵創建了一個預測模型，該模型由機器學習程序建立，並與內鏡醫師的綜合評估進行比較。結果提示，兩者診斷準確性相當。
基於京都胃炎分類的預測模型的診斷準確性與運用京都胃炎分類的內鏡醫師相當，也表明京都胃炎分類是目前通過內鏡檢查診斷Hp感染狀態的最佳方法。此外，京都胃炎分類為內鏡醫師提供了全面評估的有效方法，在相對較短的時間內檢查多種內鏡特徵來估計Hp感染狀態。由於Hp感染狀態的內鏡診斷需要專業知識，預測模型在評估Hp感染狀態時可能對新手內鏡醫師有幫助。
在圖像識別領域，人工智慧（AI）最近取得了顯著進步。在不久的將來，人工智慧將成為內鏡醫師在內鏡檢查期間進行診斷的一個功能強大的工具。因為內鏡圖像和病理診斷之間的關聯是即將到來的AI時代的關鍵，該研究或許有助於確認內鏡檢查具有足夠的診斷Hp感染的能力。既往研究提示AI或可比內鏡醫師更能診斷Hp的感染狀態，提示雖然當下運用京都胃炎分類的內鏡醫師是最佳選擇，但未來AI可能是更好的診斷工具。
該研究存在一些局限性。這是一項單中心研究。過度感染或無意識Hp根除的自然消失可能被低估，研究並未考慮內鏡監測時的根除病史。最後，尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗比Hp IgG抗體水平更好地評估Hp感染的現狀，特別是Hp抗體滴度為3~10U/ml的患者。
研究得出了怎樣的結論？
研究表明，京都胃炎分類在診斷Hp感染狀態方面有一定應用價值。RAC、FGP和脊狀發紅對於未感染狀態是特別重要的發現，既往感染過的重要內鏡下特徵是地圖樣發紅；對於當前感染中相關的內鏡下特徵有瀰漫性發紅、黏膜腫脹，黏液黏稠以及褶皺增大。基於京都胃炎分類的16種內窺鏡特徵，Hp感染狀態機器學習預測模型與經驗豐富的內鏡醫師評估的診斷準確性相當。未來該預測模型可能有助於新手內鏡醫師診斷Hp感染狀況。
Yoshii S, Mabe K, Watano K, et al. Validity of endoscopic features for the diagnosis of Helicobacter pylori infection status based on the Kyoto classification of gastritis. Dig Endosc. 2019 Jul 15. doi: 10.1111/den.13486.
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