局限性腸系膜混濁征的診斷策略

相關概念

腸系膜是腹膜在腸表面的反折並融合而成，其內包括腸系膜血管、淋巴管、神經及少量的脂肪，對小腸及結腸起支持作用。

國內外已有大量文獻報道了CT在評估腸系膜混濁征（misty mesentery, MM）中的臨床價值。腸系膜混濁多表現為瀰漫性（non-segmental misty mesentery, NMM），但偶爾也可見到腸系膜節段性受累，即局限性腸系膜混濁（segmental misty mesentery, SMM）。

圖像評估

採用CT橫軸面圖像評價SMM的位置、厚度、腸系膜血管有無擴張、腸壁有無增厚、淋巴結有無腫大及脂肪環征（環繞腸系膜血管的脂肪影）。

SMM厚度取橫軸面SMM的最大厚度。

腸系膜血管擴張或充血：腸系膜血管直徑大於3mm或數目增加，在不確定的情況下，與同一水平的腸系膜血管進行比較。

腸壁增厚：腸壁厚度超過4mm。

腸系膜淋巴結腫大：淋巴結直徑大於3mm。

影像及病理

腸系膜混濁征是指由於炎症細胞、液體（水腫、淋巴或血液）、腫瘤或纖維化浸潤導致腸系膜脂肪密度增高的CT表現。

ＭＭ可分為瀰漫性（NMM）和局限性（SMM），以NMM多見，常見於炎症性腸病、腸系膜及腸創傷、肝硬化失代償期的患者；SMM較少見，被認為是腸系膜脂膜炎的一個重要的CT徵象，但相關研究表明除了腸系膜脂膜炎的炎症和纖維化外，其他血管性疾病引起的水腫和腫瘤的浸潤也可引起SＭＭ，原發灶可能存在於遠離腸系膜的部位。

圖１　淋巴瘤患者，男，63歲。ａ）治療前空腸系膜見SMM（長箭），其內淋巴結腫大（短箭）；ｂ）治療後SMM較前減輕，淋巴結較前縮小（箭），可見血管擴張（箭頭）；ｃ）腸系膜病理結果為腸系膜大量淋巴細胞浸潤（箭）（×200，HE）。

圖２　男，40歲，肝硬化合併門脈PV及腸系膜上靜脈SMV血栓形成。ａ）CT可見門脈少許血栓（箭），腸系膜脂肪間隙清晰；ｂ）４個月後CT複查可見SMV血栓（長箭）及空腸系膜根部SMM（箭頭），內見血管擴張（短箭）；ｃ）腸系膜病理結果為腸系膜水腫，其內可見血管擴張（黑箭）（×200，HE）。

圖３　膽管結石患者，男，42歲。ａ）膽總管內可見陽性結石（箭）；ｂ）空腸系膜可見ＳＭＭ（短箭），內見血管擴張（長箭），血管周圍可見「脂環征」（箭頭）。

圖４　男，71歲，小腸黏膜下出血。空腸系膜可見SMM（箭頭），其內見血管擴張（長箭）和「脂環征」（短箭），相鄰腸壁增厚（粗箭）。

圖５　肺癌患者，男，50歲。ａ）術前ＣＴ腸系膜未見明顯異常；ｂ）術後ＣＴ可見空腸系膜SMM（長箭），內見血管擴張（短箭），未見淋巴結腫大，相鄰腸壁未見增厚。

SMM患者中最常見的病因為水腫，最多見於肝硬化合併PV或SMV血栓形成，這可能與我國肝硬化的流行病學特點有關。肝硬化引起門脈高壓，導致腸系膜周圍邊界模糊不清，腸系膜上下靜脈迂曲擴張。

其次是腫瘤浸潤，SＭＭ可發生於原發病灶周圍的腸系膜，也可遠離原發病灶。原因可能是腫瘤對機體微環境的影響，導致毛細血管通透性及凝血功能的改變，而腸系膜毛細血管豐富，易受影響。

部分SMM具有可逆性，即當其病理因素消失後，SMM也隨之減輕或消失。因此，密切隨訪CT上出現SMM的患者以尋找隱匿性惡性腫瘤是必要的，即使CT上沒有明顯的惡性腫瘤陽性徵象。

空腸系膜較迴腸系膜更易受累，這可能與空迴腸的解剖差異有關，空腸中的腸系膜血管分支弓較迴腸相對較少，空腸可能更容易受到靜水壓力的影響。

腫瘤浸潤更易出現淋巴結腫大，腸系膜根部是淋巴結轉移的好發部位，與其解剖學有關，腸系膜根部有許多重要的結構和器官，惡性腫瘤除了直接浸潤，還可沿神經叢、相鄰韌帶或淋巴管蔓延。因此，惡性腫瘤合併的SMM更易出現淋巴結腫大。

腫瘤浸潤與非腫瘤浸潤發生血管擴張、腸壁增厚及脂環征的無明顯差異，可能原因有以下幾點：

腫瘤血供增加及血管炎性充血均可引起血管擴張；

腸道腫瘤特別是較早期的腸道腫瘤CT上多表現為腸壁增厚，而腸道炎性病變或水腫也可引起腸壁增厚，而有無淋巴結或遠處轉移是兩者鑒別的要點。

脂環征代表腸系膜血管周圍存在正常的脂肪組織，脂環征常被認為是腸系膜脂膜炎的特徵性表現，但本研究結果顯示其它原因導致的SMM也可出現脂環征。

綜上所述，CT上出現SMM不是腸系膜脂膜炎的特徵性徵象，其他病理條件如水腫、腫瘤、炎症均可引起SMM。一部分SMM是腫瘤浸潤引起的，因此對於那些CT上沒有明顯惡性腫瘤陽性徵象的SMM，應進行隨訪複查，排除隱匿性惡性腫瘤的可能。

以上內容節選自（感謝作者和期刊！）：

腸系膜脂膜炎

腸系膜脂膜炎(mesentericpanniculitis，MP)呈以慢性炎性細胞浸潤、脂肪壞死和纖維組織增生形成「假腫瘤結節」為特徵的疾病。

可發生於任何年齡，最常見於50～60歲，男:女比例為1.5～1.8:1.0。90%以上病人累及小腸系膜，偶累及乙狀結腸系膜。

CT是診斷腸系膜脂膜炎的有效方法，可明確顯示病變的範圍，提示病變為良性的，對有手術指征的病例可於術前準確定位。通常以炎性細胞浸潤、脂肪壞死和纖維化的程度不同，CT表現各異。

腸系膜脂肪密度輕度增高（霧狀腸系膜），內散在放射狀條索樣、結節樣(直徑

假包膜征：腫塊周圍可見厚度約2~8mm的軟組織密度帶稱「假包膜征」，是腸系膜炎症與周圍正常脂肪組織的分界，代表炎症的一種自限性反應，腫塊前方及後方包膜較厚，腫塊右側包膜較薄，部分病例可缺如，包膜隨著腫塊向左腹部延伸，可達腸袢。

圍繞系膜大血管但不受累及，邊界清楚、密度不均勻的單個或多個軟組織密度腫塊，其內可見脂肪密度和低密度囊變區。少數表現為多房囊性腫塊(由於淋巴管和血管阻塞引起的淋巴管擴張)。

血管和腫塊周圍見「脂肪暈環」，其中脂肪包繞靜脈系統稱作「脂戒征」，腸攀向四周移位。

50％病例可以看到環繞受累區域的假包膜。

由於脂肪壞死導致腫塊中心鈣化。

可以引起腸腔狹窄、乳糜胸水和腹水。

腸系膜脂膜炎均起自腸系膜根部，直達小腸腸袢。

來源：熊貓放射

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