雙背闊肌瓣聯合手術治療微笑功能障礙和眼球突出症
摘要：
麻痹性眼球麻痹和微笑功能障礙是面癱的嚴重併發症，並且已經開發了各種重建手術來治療它們。在這些程序中，毫無疑問，動態程序比靜態程序更有效。使用涉及單個肌肉的動態手術對這兩種功能障礙進行1階段同時手術治療將是理想的，但是沒有報道這樣的方法。在本文中，作者提出了一種同步手術治療的一階段方法，包括使用雙背闊肌肌皮瓣。在該方法中，基於胸背血管的下行和橫向分支的2個肌肉瓣被轉移到面部。將胸背神經的下行和橫向分支縫合以分離咬肌神經的分支。使用這種方法，在強力咬合期間完成眼瞼閉合，並且在沒有眼瞼閉合的弱咬合期間實現自願微笑。雖然作者的方法不會導致自發微笑，但作者認為對於一些患有長期面癱的患者來說這是一個很好的選擇。
麻痹性眼球麻痹和微笑功能障礙是面癱的嚴重併發症。迄今為止報道的動態程序包括顳肌轉移1和遊離股薄肌肌肉轉移2，用於麻痹性眼球滯後和顳肌轉移3和遊離血管化肌肉轉移4-6用於微笑功能障礙。在完全麻痹的患者中，麻痹性眼球麻痹和微笑功能障礙總是很嚴重，並且用動態手術同時治療這兩種功能障礙將是理想的。在本文中，作者介紹了患有完全性面癱的患者，該患者使用雙背闊肌肌瓣同時接受微笑功能障礙和麻痹性眼球炎的手術治療。在該方法中，基於胸背血管的下行和橫向分支的2個肌肉瓣被轉移到面部。將胸背神經的下行和橫向分支縫合以分離咬肌神經的分支。使用這種方法，在強力咬合期間的眼瞼閉合和在沒有眼瞼閉合的弱緊握期間自願微笑。
病人和程序
一名74歲的男性患有完全正確的面部麻痹症。他經歷了右側腮腺消融術，改良了癌症頸部解剖術，並在另一家醫院接受了術後放療。由於他的右側面神經完全切除，他患有完全正確的面部麻痹。他隨後向作者諮詢了眼瞼閉合功能障礙和嚴重的面部不對稱（見視頻，補充數字內容1，顯示術前視圖。患者表現出完全正確的面部麻痹）。首先，在局部麻醉下進行眉毛皮膚切除和上瞼成形術的眉毛提升。三個月後，計划進行動態重建手術，包括雙背闊肌神經肌皮瓣移植聯合闊筋膜移植術。
操作原理圖如圖1-1所示。在右臉頰上形成皮下口袋。兩個闊筋膜移植物被轉移到上唇和下唇，因為受影響側的口輪匝肌的緊張度嚴重降低。將同側咬肌神經的兩個分支解剖，切割並轉向表面以便於縫合。為了治療眼球突出症，將闊筋膜移植物轉移到上眼瞼和下眼瞼，並通過小切口將它們的內側殘端固定在內側腱上。
圖1。
肌肉皮瓣和闊筋膜移植物轉移到面部的示意圖。肌肉A的遠端固定在鼻唇區和筋膜移植物上，而肌肉B的遠端僅固定在筋膜移植物上。肌肉A和B分別由同側咬肌神經的2個分支支配。A，肌肉A; B，肌肉B; F1，闊筋膜移植到上唇和下唇; F2，闊筋膜移植到上下眼瞼; MN，2個分支的咬肌神經。
在右側採集雙背闊肌肌皮瓣。根據胸背血管的下行和橫向分支，兩個肌肉段抬高。用於治療患者的微笑功能障礙（肌肉A）的肌瓣大於用於治療患者的眼球突出症（肌肉B）的肌瓣。
將採集的神經血管肌皮瓣置於頰囊中。將肌肉A連接到鼻唇溝區域，並且事先將肌肉B縫合到附近的筋膜移植物上。胸背動脈和靜脈與面動脈和面部靜脈吻合。確認血運重建後，將胸背神經的分支縫合到同側咬肌神經的不同分支上（圖2）.2）。最後，將肌瓣固定在覆蓋顴骨體和弓的骨膜上。然後關閉面頰皮膚並進行抽吸引流。
圖2。
術中觀點：神經縫合。縫合胸背神經的兩個分支以分離咬肌神經的分支。箭頭指示來自肌肉A的胸背神經的分支，而箭頭指示來自肌肉B的另一分支。
患者的術後病程平安無事。術後3個月觀察到2個肌肉的自主收縮。術後16個月，將闊筋膜移植物的Z-伸長率轉移到上眼瞼，因為它已經張緊得太緊，患者無法順利打開上眼瞼。在術後19個月，患者能夠在強力咬合期間完全閉合眼瞼，並在弱咬合期間自行微笑而不閉合眼瞼（見視頻，補充數字內容2，在術後19個月顯示患者。患者表現出自願眼瞼閉合併在沒有閉上眼瞼的情況下微笑。
討論
作者以前報道了1階段雙背闊肌肌皮瓣轉移與一對血管吻合和雙神經縫合微笑重建.7 在該方法中，基於胸背血管的下行和橫向分支的2個肌瓣被轉移到微笑重建的臉頰。將支配1個肌瓣的胸背神經的真實主幹縫合到對側面神經，而支配另一個肌瓣的胸背神經的短分支縫合到同側咬肌神經。自願微笑在5個月內得到保證，術後約1個月後可自發微笑。本文中描述的過程是對作者之前報告的修改。在作者的方法中，患者需要在沒有眼瞼閉合的情況下練習微笑。但是他能夠在強烈的緊握中有意識地閉上他的眼瞼，並且在弱緊握的情況下自願地微笑，而不是閉上他的眼瞼。
顳肌轉移是落後性眼球炎的既定治療選擇。然而，作者放棄了這種方法，因為患者的顳肌很僵硬，並且由於術後放療的影響，似乎沒有完全發揮作用。因此，作者設計了本研究中描述的方法。因此，同時治療患者的眼球突出症和微笑功能障礙而無需額外犧牲顳肌。
自由肌肉轉移和相關神經縫合到同側咬肌神經具有保證轉移肌肉自主收縮和微笑的優點，並且涉及從麻痹恢復的較短時間，儘管它使自發微笑困難.8-10在目前的情況下，作者使用同側咬肌神經作為運動源，因為作者認為如果對側面神經被用作運動源，則不會實現良好的收縮。原因如下：他的晚年（74歲）會導致神經支配延遲和不足，他的僵硬和水腫的臉頰皮膚（由於之前的頸部解剖和放射治療）不會有足夠的運動鼻唇溝皮膚。
結論
作者的方法允許完全面癱患者的微步功能障礙和眼球突出的1階段同步動態手術治療。雖然作者的方法不會導致自發微笑，但作者認為對於一些患有長期面癱的患者來說這是一個很好的選擇。
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