醫療資源每年浪費一兩萬億，背後是一道最難解的分子式

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文｜八點健聞，撰稿｜譚卓曌、毛曉瓊

「醫療資源浪費嚴重。全世界醫療資源浪費在20%～40%之間，我國一年的醫療費用為五六萬億，20%的浪費就是一萬多億，40%就是兩萬多億，非常的嚇人。」

8月17日在上海舉行的2019價值醫療高峰論壇上，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林舉出了這樣一個「嚇人」的數據。

世界銀行集團健康營養與人口全球實踐發展局衛生專家劉銳，在當天的論壇演講中給出了美國的數據——「美國每年花費在不需要的醫療服務上的資金，一度達到7500億美元，占衛生總費用的30%」。

一方面是嚴重浪費，另一方面是患者得不到有效的治療，「獲得感」普遍低下。這是一個世界性難題。怎麼解決？

與會的專家提出的解決之道是——價值醫療。

那麼，什麼是價值醫療？

價值醫療可以簡化為一個分子式：分子是醫療的療效和患者的健康產出；分母是為此支付的總量成本。數值越大，則價值越大。為增加價值，一是著眼於提高產出，一是著手降低成本。

前者涉及供給端改革，務求實現更有效的醫療服務、更大的患者滿意度，更高的健康水平；後者則涉及支付端改革，以期降低醫保基金與患者的負擔。

價值醫療的理念源自美國，在中國倡導不過數年，期間適逢「三醫聯動」的新一輪醫改涉入「深水區」。短短數年間，中國醫療衛生界的各方人士幾乎同時認識到，上述看似最簡單不過的價值分子式，實則是一道最難解的算式。

蓋因價值的分子幾乎沒有理論上限，而分母則有當代社會整體成本的硬性約束。且分子與分母處於持續的動態演進之中，單一向度地調節分子或分母，皆會導致過猶不及的負面效應。

價值算式是一道考量微妙平衡的算式，難解，但必須解。2019價值醫療高峰論壇，是健聞團隊舉辦的第三屆同主題論壇。圍繞「價值醫療」這個老話題，與會專家的探討激勵且富有建設性。這道算式或許並無終極答案，但探討與實踐本身正在邁向解決之道。

政策正逐步往價值醫療方向邁進

價值醫療的概念最早由美國哈佛大學教授邁克·波特提出，並由奧巴馬政府推行。其背景，正是基於美國醫療資源的投入產出比低下，在發達國家陣營中處於墊底的位置。

中國政府於2016年正式倡議「價值醫療」的醫改戰略。當年，財政部、國家衛計委、人社部等三個中央部委，與世界銀行、世衛組織聯合發布《深化中國醫療衛生體制改革》的政策總論，首次提出「建設基於價值的優質服務提供體系」，報告中同時指出 「價值醫療」將成為全球醫療衛生制度改革的核心。

價值醫療的通常定義，是指通過改革醫療服務提供體系，同時實現三個目標：更好的醫療服務、更高的健康水平，以及更加可負擔的醫療成本。

在醫改實踐中，價值醫療旨在建立醫療服務和健康結果之間的有效聯繫，從而實現從服務量和盈利為目標，向以患者健康結果為目標的轉換。

從2016年至今，價值醫療在中國醫療界被屢屢提及，成為大家耳熟能詳的「關鍵詞」。2019年6月，國務院印發《關於實施健康中國行動的指導意見》。

在國家衛健委中國人口宣教中心主任姚宏文看來，這是在國政策層面對價值醫療的進一步重申。「從以疾病為中心向以健康為中心轉變，從注重治已病向治未病轉變，從依靠衛生健康系統向社會整體聯動轉變，國家出台的一系列政策都體現出價值醫療的核心理念」。姚宏文在8月17日的2019價值醫療高峰論壇開場致辭中表示。

出席當天論壇的上海市衛健委主任鄔驚雷表示：「無論是『4 7帶量採購』、提升縣域醫共體服務能力，還是精準醫療的推進和普及，醫改到現在，可以看到我們政策的制定和執行都逐步地在往價值醫療方向邁進。對於服務提供方來講，就是要去除那些不合理的、不合規的、無效的醫療服務」。

什麼是不合理、不合規和無效的醫療服務？

當天的論壇上，出現了一個小「插曲」。

上午的演講結束後，嘉賓進行了短暫休息。深圳市衛健委體制改革與衛生健康處處長李創卻例外。他受邀參加當天下午的圓桌討論，但在聽完上午會議之後，對於價值醫療的實現路徑，有了更深的體會。於是在中午，他馬不停蹄地臨時準備了一個「不在議程之內」的演講。

「公立醫院運行效率看起來是最高的，一個醫生看一百多個病人，幾乎是三分鐘看一個病人。但很多人得了一次病，跑了五家醫院，也不一定看好。這樣一個服務體系有效率嗎？」在演講開始，李創就拋出了一個尖銳的問題。

金春林同樣提出這個問題，「一個農村的患者生了腫瘤，從縣醫院看到省醫院，從省醫院看到上海的大醫院。在上海這個醫院看了，還要到另外一個醫院看，看了內科還要看外科，看了外科還要看腫瘤科、放射科、營養科」，一系列流程走下來，患者體驗非常差，醫療資源也浪費了。

李創提出的另一個浪費，來源於醫保支付的導向，「現在的醫保是看了病才給錢，不看病不給錢，這樣造成過度醫療，全中國的老百姓都要去找一個醫院的熟人拿葯，每三個月換一批，這樣的浪費是很大的」。

國家衛健委衛生髮展研究中心副主任張毓輝也有相類似的看法，他認為目前存在的問題，一方面是大部分的錢用在藥品上。「1990年時，衛生費用裡面接近一半是藥品費用；後經多年改革，至2017年藥品費用支出仍佔到34%。而歐洲發達國家的平均水平是20%，日本和韓國大概都在21%左右，葯佔比高絕對是低效率的顯現」。

「另一方面是預防不到位」，張毓輝說，醫改取得了很大的成績，但患病率、發病率不斷上升也是事實，如果預防不做好，醫療費用就會不斷地上漲。

「騰籠換鳥」，該換進「什麼鳥」？

與會專家的共識是，價值醫療的第一步，就是做減法，將無效的、失效的、低效的一一革除，將更優質的、性價比更高的變為普通人可及的、「應得」的。去偽存真、去粗取精，剩下的自然是「有價值」的。

金春林認為：「實際上價值醫療的實踐已在廣泛展開，尤其是2018年國家醫保局成立以來，藥品零差率、高值腫瘤葯進醫保、藥品帶量採購，以及今年8月初出台的有關醫療耗材的治理方案，都是價值醫療活生生的例子」。

在當天的論壇上，「騰籠換鳥」這個詞被反覆提及。

所謂「騰籠換鳥」，核心就是改善用藥結構，為公立醫院改革騰出空間。比如用治療葯替換輔助葯，用創新葯替換專利到期葯，用醫療服務替換藥品等。

「把治療藥物換進去，把輔助性用藥、營養性用藥、中醫注射葯換出來，老百姓的獲得感提高，這也是講價值。」金春林說，「除了解決看病難、看病貴的問題以外，從衛生經濟學的角度，醫改最重要的目標就是在有限衛生資源的情況下發揮最大效應，這是永恆的目標」。

上海創奇健康發展研究院執行院長俞衛認為，對於哪些葯是沒多少用處的，很容易達成共識。「那麼，籠子空了，該換進什麼鳥？」

「一些臨床效果好的創新葯進醫保，會節省未來的醫保開支。」 北京大學腫瘤醫院醫保處處長冷家驊舉了一個例子：某些治療病毒性肝炎的藥物非常貴，「但這樣的葯療效限制，肝炎患者治一個少一個，患者治好了，最後葯就沒用了，這也是一種價值。從這個角度說，我們可以用短期治療的高費用，換取長期的零費用、低費用。」

百時美施貴寶中國高級副總裁、市場准入總裁傅旭東認為，一個藥品的價值包含多個層面：首先是臨床價值，例如免疫類藥物令患者在傳統化療之外多了一條治療路徑；

其次是患者價值，創新葯為患者帶來來長期生存的希望和更高的生命質量；

再次是社會價值，如腫瘤免疫葯服用頻次較低，減少了患者的住時長，大大減少了陪護成本；

最後是經濟價值，創新葯可以有效降低不良反應，從而減少了後續治療費用。「綜合來看，這就是以患者為中心的價值」。

上海冬雷腦科醫院創始人宋冬雷，在論壇上提出了另一種意義上的「騰籠換鳥」——「作為醫生，我們也希望把藥費降下來，把耗材的費用降下來。但同時，醫生們也希望把診療服務費用提上來，讓醫生更專註於提升醫療服務能力。」

創新支付模式，從按項目付費到按效果付費

金春林認為，實施價值醫療以後，激勵機制會發生根本性的變化。「我們現在的激勵，多提供服務就有多收入，而不是把健康結果做好多收入，這個激勵機制不對，很容易造成浪費」。

他提出建立正向的激勵機制——醫生以比較低廉的費用治好病之後，應該得到更大的激勵，而不是收入更少。

冷家驊以腫瘤治療為例表示，目前醫療衛生投入在不斷提高，但腫瘤發病率並未下降。這是因為，腫瘤的預防和早期篩查工作長期不到位，致使腫瘤患者往往在中晚期才被發現，導致醫療費用的極大耗費。

他所在的北京大學腫瘤醫院，近年來響應政府號召，派遣醫生下探社區作義診，以期將腫瘤防治的陣線向前推移。「我們可以去義診，但義診只能是發揚精神，不拿錢，沒有激勵。如果政府能出台創新的激勵政策，將區域人群的腫瘤患病率與醫療機構的激勵掛鉤，那我們的醫護人員一定有更大的動力進入社區，去做腫瘤病防治的宣傳員。」

俞衛走訪了一些鄉村，調研結果令人觸目驚心——很多患者根本不知道自己得了糖尿病。當前，糖尿病在全國的知曉率僅在30%左右。而在很多鄉村地區，知曉率只有10%。

「把基層的知曉率、管理率做好。比如直腸癌，簡單地做一個篩查，就可以極大地降低未來發病率。這種預防措施，對於整個醫療資源的價值提升是有很大幫助的。」

這一觀點與張毓輝不謀而合。在他看來，必須改變重治療、輕預防、高成本的傳統醫療模式，建立預防為主和防治結合的激勵機制與制度保障。「要從以治病為中心到以患者健康為中心」，張毓輝說。

論壇上，美敦力大中華區的與會代表Noah Friedman，用一段流利的中文分享了一個基於效果的創新支付方式，「我們有一種可持續性檢測糖尿病的儀器，每隔兩個月，患者會回來檢測一次，看看各項指標有沒有提高。如果沒有提高，我們可以返還患者一部分費用。」

這是今年3月美敦力在廈門啟動的一個按效果付費的門診動態調糖項目。美敦力聯合醫院、第三方保險機構，基於糖尿病患者的血糖控制效果進行支付。該項目藉助「回顧式動態血糖監測技術」，連續記錄糖尿病患者的全天血糖信息，為醫生評估療效、優化治療方案提供動態數據支持。如果血糖控制未達到預先設定的目標，針對美敦力回顧式動態血糖監測設備費用中的個人自費部分，患者可藉由保險支付方的退款獲得補償。

Noah認為，類似的創新療法一方面可以提高療效，一方面可以提升經濟價值，這正是價值醫療的實踐模式。

以患者為中心，提高優質醫療服務可及性

價值醫療的另一種定義，是指以患者為中心的醫療。什麼是「以患者為中心」？

綠葉新虹橋醫院項目實施副總裁楊玲在論壇上表示，以患者為中心，就是以患者為中心提供全流程的醫療服務。從病人預約挂號到診斷，從多科室聯合診療到治癒出院，從患者教育到愈後的追蹤與隨診，醫院、患者與社區共同打造一個整體的健康管理方案。

楊玲認為，價值醫療的一個體現方式，就是實現「病人不動醫生動」。

「我們想像一下，如果一個病人有點心痛來到醫院，傳統的模式是，先去急診，急診讓你去看心臟內科；心臟內科看完了，再讓你再去看心臟外科。病人是一個樓一個樓地轉。」而美國克利夫蘭醫學中心是怎麼打造呢？「心內、心外、影像都在一個大樓，只要病人來了這個中心，所有的服務都能在這個大樓里實現。」

另一個例子也相當有效。費森尤思醫藥用品上海有限公司醫療服務部總經理江波說，「我們新出了一款透析機器，把護士操作機器的時間降低了一半，目的就是希望護士將更多的時間用在病人身上，而不是去操作那個機器。」看上去是件小事，但也是一種價值導向。

以患者為中心，不僅體現在診療環節，也體現在患者滿意度上。「過去，我們找個好醫生給治好病就行了。但現在，除了治好之外，患者對醫院服務質量有要求，對醫護人員的態度也有要求。所以，除了臨床療效之外，價值醫療的指針還包括就醫環境安全度和患者體驗。」楊玲說。

醫藥服務的可及性也是價值醫療的一種體現。「過去，山東的乳腺癌患者只能到省會濟南才能拿到治療藥物，現在通過DTP藥房在菏澤當地就能獲得治療。」上海羅氏製藥有限公司醫學部副總裁李瑋表示。

從一個人的全生命周期來看，醫療對健康的作用只有8%，張毓輝說，「但是當一個人的年齡超過60歲以後，醫療服務因素的影響就超過了一半」。當前，中國已步入老齡社會，60歲以上的人群已佔到總人口的18%，意味著每5個人裡面就有1個老人。另一方面，全國醫保基金的總收入增速已經低於總支出的增速。價值醫療推動同等醫療投入下患者獲益最大化，將直接關係著每一個人的幸福感。

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