單埠接入與傳統多埠接入全腹腔鏡子宮切除術治療非常大的子宮

概要

目的

本研究的目的是比較單個埠通路（SPA）和常規多埠通路全腹腔鏡子宮切除術（TLH）在子宮內（500 g或更大）患者中的手術效果。

方法

在2009年2月至2012年12月期間，連續50例接受重度500克或以上的大子宮肌瘤和/或腺肌病的TLH患者進行了回顧性分析。SPA和常規TLH分別在25名患者中進行。比較兩組患者的手術結果，包括手術時間，估計失血量，術後血紅蛋白變化，術後住院時間，術後疼痛和圍手術期併發症。

結果

兩組之間沒有顯著的人口統計學差異。所有手術均通過腹腔鏡手術完成，未轉為剖腹手術。總的手術時間，子宮重量，估計的失血量和術後血紅蛋白變化在兩組之間沒有顯著差異。SPA-TLH組術後住院時間明顯短於常規TLH組（中位[範圍]，3 [2.0-6.0]對4 [3-7]天; P = 0.004]。術後6,24和72小時術後疼痛的組間差異，每組僅有一例複雜的病例。

結論

對於體重500g或更大的子宮大的患者，SPA-TLH與常規TLH一樣可行。與常規TLH相比，SPA-TLH與較短的住院時間相關。

關鍵詞：子宮切除術，腹腔鏡檢查，腫瘤，子宮

介紹

全腹腔鏡子宮切除術（TLH）目前是需要子宮切除術的患者的標準手術。腹腔鏡檢查與剖腹手術相比有幾個優勢，包括改善美容效果，縮短住院時間，恢復更快，降低成本，減少切口發病率和減少疼痛[1,2]。為了優化這種微創技術的好處，外科醫生已經嘗試減少手術中使用的埠尺寸和套管針的數量[3,4,5]。大約40年前，單埠腹腔鏡手術的概念被引入婦科。1969年，Wheeless [6]和1971年，Thompson和Wheeless [7]發表了一項關於使用單套管針腹腔鏡進行腹腔鏡輸卵管結紮的研究。1991年，Pelosi和Pelosi [8]報道了使用單個切口進行雙側輸卵管卵巢切除術（BSO）的腹腔鏡子宮切除術（LH）。與使用多埠腹腔鏡檢查獲得的相比，單埠進入（SPA）腹腔鏡檢查可減少對腹壁的創傷並改善美容效果。然而，由於技術困難，婦科外科醫生尚未迅速採用SPA腹腔鏡檢查。然而，先進的手術技巧和儀器現在使許多外科醫生能夠進行單孔腹腔鏡手術。SPA腹腔鏡輔助陰道子宮切除術（LAVH）已被證明是一種可行的方法[9,10]。然而，由於盆腔空間減少，血管供應廣泛，骨盆解剖變形，增加出血和併發症的風險，很難通過腹腔鏡取出大的子宮[11]。因此，很少有關於大型子宮的SPA-LAVH或SPA-TLH的研究[9,11,12]。宋等人。[9]和宋等人。[12]發表了一項關於單孔腹腔鏡檢查的前瞻性研究，結果表明它是安全的;然而，這是一個沒有對照組的病例系列。2012年，李等人。[11]發表了SPA-LH在大型子宮內的回顧性報告;這項研究表明，SPA-LH需要更長的操作時間。在本研究中，作者回顧性評估了SPA-TLH與大型子宮（≥500g）患者的常規TLH相比的可行性和安全性。

材料和方法

從2009年2月至2012年12月，在韓國首爾延世大學醫學院的Severance醫院，有50名患者接受了有或沒有輸卵管卵巢切除術的TLH患者的子宮良性疾病，體重在500克以上。作者評估了連續50例接受SPA-TLH（n = 25）或常規TLH（n = 25）且有或沒有輸卵管卵巢切除術的子宮大的患者。在手術前從所有患者獲得書面知情同意書。確診的婦科惡性腫瘤或體重相對較小的子宮重量小於500克的患者和在其他解剖區域接受並發手術的患者被排除在外。

比較兩組的年齡，胎次，體重指數（BMI），既往腹部手術和子宮重量。BMI根據標準的Word Health Organization標準計算。陰道分娩和剖宮產分娩包括在平價中。在手術室進行子宮切除術後立即對子宮進行稱重。手術結果，包括手術時間（分鐘），估計失血量（mL），血清血紅蛋白（Hb）下降（術前一天Hb和Hb之間的變化），術後住院時間（天數）和止痛藥數量（在SPA-TLH和常規TLH組之間進行比較。手術時間定義為從臍切口到皮膚閉合完成的時間。估計的失血量基於抽吸總量。患者如果沒有發燒就能出院，能夠耐受軟飲食或正常飲食，走路良好，並且在取出導尿管後能夠自行排空。根據醫療記錄回顧性確定出院前注射止痛藥的總數。使用視覺模擬評分評估術後疼痛強度，評分從0（無疼痛）到10（最嚴重的疼痛）。作者要求患者在手術後6,24和72小時評估他們的疼痛強度。

1.手術技巧

所有單埠腹腔鏡手術均按照作者小組先前描述的技術進行[13]。簡而言之，在所有患者中將RUMI子宮操縱器與KOH colpotomizer系統（Cooper Surgical，Shelton，CT，USA）一起放置。對於單埠系統，在製作1.5cm垂直的臍內皮膚切口後，將Alexis傷口牽開器（Applied Medical，Laguna Hills，CA，USA）通過臍管插入腹膜腔。將7?手術手套固定到傷口牽開器的外環上。在手套的指尖部分做小切口後，插入兩個5毫米套管針和一個11毫米套管針。單埠系統使用45厘米長，剛性，30度，5毫米內窺鏡。對於傳統的TLH，插入兩個5毫米和兩個10毫米套管針，並使用30厘米長，剛性，30度，10毫米內窺鏡。手術器械包括雙極鉗，單極L形鉤，剪刀，無創傷抓握器，帶有輕微彎曲軸的齒形活檢鉗，腹腔鏡持針器，抽吸灌注系統和LigaSure系統（Covidien，Boulder，CO，USA）。

SPA-TLH的整個過程類似於具有三個或四個埠的傳統TLH。使用具有略微彎曲的鋼軸的活檢鉗引入輸卵管遠端部分的牽引。然後將管蒂和子宮 - 卵巢韌帶固定並用LigaSure系統分開。用彎曲的活檢鉗收回圓形韌帶，並用LigaSure系統固定並分開。為了暴露骨盆側壁，用彎曲的活檢鉗向內側推動子宮體;然後用單極L鉤解剖寬韌帶（圖1）。打開膀胱 - 子宮腹膜褶皺，使用L形鉤以鈍性和尖銳的解剖操作膀胱直至確定前陰道。同時，巨大的子宮被複古彎曲並用彎曲的活檢鉗推向腹腔。用col -omomizer杯上的L形鉤進行前部結腸切除術。將子宮血管骨架化，密封，並使用L形鉤和LigaSure系統分開。在再次固定雙側子宮血管後，用單極L形鉤切割外側陰道壁。在子宮骶韌帶正上方的子宮頸陰道連接處切開陰道後壁，使陰道支撐完好無損。巨大的子宮通過陰道排出。為了閉合陰道箍，通過11-mm埠引入40mm的圓形針，並引入體內連續縫合線和扎帶。

圖1

術中發現單孔進入全腹腔鏡子宮切除術。（A）將左子宮 - 卵巢韌帶與LigaSure系統結紮，因為子宮用含有略微彎曲的鋼軸的活檢鉗（箭頭）向內側推動。（B）用活檢鉗（箭頭）將子宮內側推開以形成右側骨盆空間以剖開右側子宮動脈（箭頭）。（C）左側子宮動脈（箭頭）與LigaSure系統結紮。（D）用單極L鉤（M）切割陰道後壁，同時用活檢鉗提起子宮。M，單極; Ut，子宮。

2.統計方法

SPSS版本18（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）用於分析數據。Mann-Whitney U檢驗和Pearson卡方檢驗用於分析非參數變數的差異。所有P值

結果

患者的人口統計學結果如表1所示。在接受SPA-TLH治療的女性中，有13名患者曾接受過腹部手術。此外，13名婦女患有肌瘤，1名患有子宮腺肌病，11名患有子宮腺肌病和肌瘤。在25例常規TLH患者中，6例先前進行過腹部手術，15例患有肌瘤，2例患有子宮腺肌病，8例患有子宮腺肌病和肌瘤。在SPA-TLH組中，16名患者僅接受TLH。7名患者接受TLH單側輸卵管卵巢切除術（USO）/ BSO; 1例患者行TLH膀胱切除術，1例患者行TLH闌尾切除術。在常規組中，19名患者僅接受TLH。4名患者患有USH / BSO的TLH;一例患有卵巢/ 卵巢旁膀胱切除術的TLH，另一例患有TLH和經閉孔帶。年齡，BMI，胎次或子宮重量無顯著差異（表1）。

表格1

患者特徵

值表示為中值（範圍）或n（％）。

SPA，單埠接入; TLH，全腹腔鏡子宮切除術; USO，單側輸卵管卵巢切除術; BSO，雙側輸卵管卵巢切除術。

a）Mann-Whitney U-test; b）皮爾遜的卡方檢驗。

兩組均未進行剖腹手術轉換。在SPA-TLH和常規TLH組中，總手術時間（中位[範圍]，137 [63-313]對122 [80-298] min; P = 0.233），估計失血量（中位數[範圍]， 100 [10-800]與100 [25-1,000] mL; P = 0.717），術後血紅蛋白變化（中位[範圍]，1.2 [-1.0-2.9]對1.0 [-2.5-5.3] g / dL; P = 0.641），疼痛控制藥物的數量（中位數[範圍]，6 [2-17]與8 [0-12]; P = 0.283）在兩組之間沒有顯著差異。由於嚴重貧血，在手術前在四名SPA-TLH和兩名常規TLH患者中進行輸血。手術後輸血在一個SPA-TLH和三個常規TLH患者中進行。SPA-TLH組的住院時間明顯短於常規TLH組（中位[範圍]，3 [2-6]對4 [3-7]天; P = 0.003）（表2）。

表2

SPA-TLH與常規TLH的手術結果比較

值表示為中值（範圍）或n（％）。

SPA，單埠接入; TLH，全腹腔鏡子宮切除術;四，靜脈注射; PCA，患者自控麻醉。

a）Mann-Whitney U-test; b）皮爾遜的卡方檢驗。

如表3所示，SPA-TLH與常規TLH在6小時時的疼痛評分無顯著差異（中位[範圍]，4 [2-7]對4 [3-10]; P = 0.368）， 24小時（中位[範圍]，3 [2-6]對3 [2-6]; P = 0.621）和72小時（中位數[範圍]，2 [0-3]對2 [0-4] ]; P = 0.512）手術後。每組都有一個併發症。在SPA-TLH組，一名曾接受過闌尾切除術的婦女，子宮巨大，體重1,235克，嚴重的盆腔粘連，包括腸 - 腹膜，卵子 - 腹膜和子宮 - 卵巢 - 卵巢粘連。粘連松解術後，懷疑左側輸尿管熱損傷;因此，手術後加入左輸尿管支架留置。24天後取出輸尿管支架，沒有進一步的併發症。在傳統的TLH組中，先前進行過闌尾切除術的女性在通過陰道提取巨大子宮期間輕微撕裂小腸漿膜。她在住院期間接受了額外的IV抗生素治療。

表3

SPA-TLH與常規TLH疼痛評分的比較

值以中值（範圍）表示。

SPA，單埠接入; TLH，全腹腔鏡子宮切除術; VAS，視覺模擬量表。

a）Mann-Whitney U-test。

討論

在婦科方面，腹腔鏡手術取代了剖腹手術治療大多數需要子宮切除術的病例[14]。腹腔鏡檢查被認為是一種安全有效的方法，因為它可以減少併發症並加快恢復。最近，單埠腹腔鏡手術已成為腹腔鏡檢查的另一種方法，可進一步減少創傷。單埠系統有幾個優點。如果需要，很容易轉換為多埠系統，並且傷口牽開器可以防止皮下氣腫。此外，小切口產生更好的美容效果[15]。

單埠腹腔鏡檢查存在一些缺點，例如臍部器械擁擠，可用的牽引器械數量有限，以及難以添加縫合線。此外，單埠程序可能需要更多時間和精力來讓外科醫生學習。儘管SPA-TLH是可行的並且具有與傳統TLH或LAVH相當的圍手術期結果，但根據先前的研究[10,13,16,17]，SPA-TLH是正常大小或稍微擴大的子宮的最常用方法。由於子宮體積龐大，大子宮內的子宮血管通路有限，因此出血，輸尿管和血管損傷等手術併發症的風險可能更高。儘管難以對大型子宮進行單孔腹腔鏡檢查，但據報道，對於巨大的子宮進行SPA腹腔鏡檢查的研究。據報道，體重超過500克的子宮內SPA-LAVH是可行和安全的[9,18]。2013年，宋等人。[12]發表了一項關於大型子宮內11例SPA-TLH的前瞻性研究，並報道SPA-TLH對大型子宮是可行的。對於大型子宮，SPA-TLH優於傳統TLH。大子宮可以安全地移動到內側以創建骨盆空間，允許結紮子宮動脈;這可以通過強力活檢鉗的軸來完成，而不是用鑷子的尖端彙集或推動。在單孔腹腔鏡手術中，牽引器械用於子宮內側而不是側面;因此，用小儀器拉動或推動大子宮會降低出血風險。

根據作者的經驗，與缺乏盆腔粘連的患者相對較小的子宮相比，非常大的子宮切除子宮的時間沒有顯著差異。在LH中，子宮越大，從子宮腔中收回子宮所需的時間越長。在這項研究中，SPA-TLH組的子宮重量和手術時間之間存在一定的相關性，儘管這沒有統計學意義（通過粘連調整的偏相關係數= 0.277，P = 0.191）。骨盆粘連的趨勢也與手術時間相關，儘管這沒有統計學意義（偏相關係數= 0.309，P = 0.141）。

Lee等人。[11]報道??與常規LH相比，SPA-LH的總手術時間更長，術後血紅蛋白和血細胞比容降低更多。在他們的研究中，陰道袖口通過陰道封閉。相反，作者通過腹腔鏡關閉了陰道穹窿，發現兩組之間的總手術時間，估計的失血量和術後血紅蛋白沒有差異。在這項研究中，SPA-TLH組中有一個可能的輸尿管熱損傷，患有巨大的子宮，患有先前手術的嚴重盆腔粘連。在該患者中，右側輸尿管在解剖期間可能有熱損傷;進行膀胱鏡檢查和RGP，但未發現尿漏。由於輸尿管熱損傷的可能性，作者決定插入輸尿管支架。24天後，移除輸尿管支架，患者沒有進一步的併發症。SPA-TLH組中這種複雜的病例（4％）是不尋常的。因此，SPA-TLH似乎在選擇的缺乏嚴重粘連的患者中是可行的，甚至是那些子宮巨大的患者。

一些研究報道，與傳統方法相比，SPA手術產生的術後疼痛更少，恢復更快[19,20]。然而，有一項研究報告術後疼痛無差異[11,16]。在這項研究中，術後疼痛評分和止痛藥的數量沒有差異。術後疼痛可以通過幾個因素來確定，例如腹部切口大小和數量，盆腔手術類型和麻醉。作者認為，對於巨大的子宮，多埠通路或單埠接入LH的皮膚切口數量不是決定術後疼痛的主要因素。骨盆手術本身可能是術後疼痛的主要原因，而不是皮膚切口。SPA-TLH組的住院時間比傳統組短;然而，由於研究的回顧性，很難找到關於患者病情的足夠詳細信息。一個可能的原因可能是由於外科醫生對出院的偏好。

這項研究有一些局限性。多個外科醫生最初被納入本研究。常規TLH由7名外科醫生進行，他們在多埠門診腹腔鏡子宮切除術方面有豐富的經驗，SPA-TLH由三名在單口手術中訓練有素的外科醫生完成。所有手術都不是由單個外科醫生進行的事實是一個潛在的限制，儘管它確實證明了作者的研究結果的潛在普遍性。此外，回顧性研究患者，這可能引入選擇偏倚。總體而言，這項研究表明，熟練的外科醫生可以通過SPA-TLH和多埠腹腔鏡檢查獲得可比較的手術結果。

總之，在重量為500克或更大的巨大子宮的情況下，與選定患者的常規TLH相比，SPA-TLH是子宮切除術的可行方法。其他大規模，隨機，對照研究對於進一步了解單孔腹腔鏡檢查對子宮巨大患者的優勢非常重要。

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