結直腸癌縮口手術中的Z型皮膚切口
概要
最近，由於套管針較少和切口較短，腹腔鏡結直腸癌（CRC）手術越來越受歡迎，導致傷口疼痛減輕，美容效果得到改善。2013年7月，作者推出了減少埠手術（RPS），此後在作者醫院進行了手術。臍帶切口用於RPS中的主要埠，通過該切口移除樣本並進行吻合。為了縮短切口，作者在RPS中引入了Z皮膚切口。在本研究中，作者旨在討論這種方法並評估短期結果。在接受RPS的CRC患者中，將Z皮膚切口（n = 14）與常規皮膚切口（n = 15）進行比較。評估臨床和手術因素，兩組在性別，年齡，體重指數，腫瘤部位，手術，手術時間，失血量或併發症方面無顯著差異。Z切口組臍部中位切口長度明顯縮短（P = 0.004）。特別是在功能性端端吻合術中，Z皮膚切口組中切口長度為2.5cm，常規切口組切口長度為4.0cm（P = 0.018）。總之，Z皮膚切口是用於在RPS中實現CRC的有效皮膚切口長度的有用技術。
關鍵詞：縮小腔手術，結直腸癌，皮膚切口
介紹
近年來，腹腔鏡手術已在許多機構中廣泛用於結腸直腸癌（CRC）。據報道，腹腔鏡手術的療效是由於失血減少，住院時間縮短，術後疼痛減輕，術後早期恢復和生活質量提高，腫瘤學結果與開腹手術相當（1-3）。用於CRC的常規多埠腹腔鏡手術主要使用五個套管針進行，一個用於腹腔鏡手術，一個用於操作者，兩個用於助手。最近，已經努力減少套管針的數量並進行更短的皮膚切口，以減少傷口疼痛並提供更好的美容效果;因此，單切口腹腔鏡手術（SILS）和縮小口腔手術（RPS）已應用於結腸切除術（3-7）。在SILS和RPS中，臍切口用於多套管介面，移除標本並進行吻合術;因此，臍部皮膚切口的長度取決於這些程序。較短的臍部皮膚切口可減少術後疼痛並提供更好的美容效果。Z形皮膚切口已用於整形外科和整形外科（8）。Z形皮膚切口用於鬆弛瘢痕攣縮，並且與直線相比可以提供更長的切口（9）。作者嘗試使用這種方法進行較短的臍切口，並且作者在此報告了Z皮膚切口在RPS中對CRC的有用性。
患者和方法
患者
2013年7月至2014年5月期間，共有33名患者在大阪癌症和心血管疾病醫療中心（日本大阪）接受了RPS用於CRC。從2013年12月起，作者確定了實現更短臍的最佳方法切口是使用Z方法。作者將患者分為兩組，即常規皮膚切口組（2013年7月至2013年11月）和Z皮膚切口組（2013年12月至2014年5月）。2013年11月和12月共有4名接受過不同類型切口的患者被排除在外。總共有15例患者接受常規切口（常規切口組）的RPS和14例Z切口（Z切口組）。在所有情況下，臍帶切口用於第一次進入腹腔並且作為具有多個套管針的主要埠。
本研究經作者的機構審查委員會批准，並根據大阪癌症和心血管疾病醫療中心的道德準則從所有參與者獲得有關這些外科手術的書面知情同意書。
程序
用鋒利的刀在臍區域標記Z或中線皮膚切口並切開皮下組織（圖1）。將膝部保護器（Hakko Co.，Ltd.，Nagano，Japan）摺疊並將下半部分通過臍切口插入腹部。調整EZ Access（Hakko Co.，Ltd。）並通過它引入兩個或三個裝置：柔性腹腔鏡（Olympus，Tokyo，Japan）和一個或兩個操作鉗（圖2）。根據外科手術，將一個或兩個埠添加到外側腹部。一名操作員使用了兩個套管針，一名助手使用了另外兩個套管針，包括腹腔鏡。氣腹設定為10 mmHg。在所有情況下，進行腹腔鏡腸操作和淋巴結清掃。通過臍切口提取腸標本。功能性端端吻合術（FEEA）或雙吻合器技術（DST）.FEEA通過切口拔出腸道的近端和遠端部分後進行體外如果標本無法拔除，皮膚切口沿中線延伸??（圖1）。最後，將引流管通過腹側腹部位置放置在道格拉斯袋中。用1片Vicryl縫合線（Johnson＆Johnson，New Brunswick，NJ，USA）封閉筋膜，用溫鹽水（500ml）洗滌後，用4-0聚二惡烷酮縫合線（Johnson＆Johnson）封閉皮膚。分析常規和Z切口組的臨床和手術因素以及術後結果。臨床分期根據日本臨床指南，日本結腸直腸癌分類（10）確定。
圖1。
標記傳統和Z切口。（A）在傳統的切口組中，通過臍部的底部沿著中線切割皮膚。（B）在Z切口組中，沿著臍帶圓周的四分之一切割皮膚，從0到90度和180到270度。這兩條線通過臍部的底部連接。切口可沿兩組中線延伸（箭頭）。*臍部切口長度。
圖2。
在臍部切口使用EZ Access進行多套管針入路的圖像。（A）三個套管針放置在EZ Access中，一個埠位於右側結腸切除術的左側腹部。（B）操作員使用了兩個套管針，助手使用了另外兩個套管針。
統計分析
對於連續變數，數據表示為中值（範圍）。使用Wilcoxon秩和和Pearson卡方檢驗分析常規和Z切口組之間的臨床和手術因素。使用JMP軟體版本11.0（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）分析所有數據。P值
結果
常規和Z切口組患者特徵的比較
性別，年齡，體重指數，臨床分期，腫瘤部位，手術程序和淋巴結清掃兩組之間沒有顯著差異（表I）。除了皮膚切口的長度外，手術和圍手術期因素在兩組之間沒有顯著差異（表II）。與常規切口組[3.0 cm（範圍，2.0-4.0 cm）]相比，Z切口組[2.5 cm（範圍，1.8-4.0 cm）]皮膚切口的中位長度更短（P = 0.004） ）（圖3）。常規和Z切口組的中位手術時間分別為283分鐘（範圍175-424分鐘）和246分鐘（範圍169-471分鐘），而失血量為25毫升（範圍0-130毫升） ）和35毫升（範圍，5-300毫升），分別。在常規切口組中，3例患者出現術後併發症：1例患者在臍傷口出現手術部位感染，1例出現術後腸梗阻，1例出現吻合口出血。根據Clavien-Dindo分類，所有併發症均為I級。
圖3。
分析常規和Z切口組之間的臍切口長度。（A）Z切口組的長度明顯短於常規切口組（Wilcoxon秩和檢驗，P = 0.004）。（B）在FEEA患者中，Z切口組的長度與傳統切口組相比較短（Wilcoxon秩和檢驗，P = 0.018）。FEEA，功能性端端吻合術。
表I.
臨床特徵29例。
C，盲腸; A，升結腸; T，橫切E結腸; D，降結腸; S，乙狀結腸; RS，RECTOsigmoid; Ra，直腸在腹膜反折之上; Rb，腹膜反折下方的直腸。
表II。
29例患者的手術因素和術後結果。
a由日本結直腸癌分類決定。ICR，回盲部切除術; R，右結腸切除術; T，橫切E結腸切除術; L，左結腸切除術; S，乙狀結腸切除術; AR，前切除術; LAR，低位前切除。FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; DST，雙釘技術。SSI，手術部位感染; MFT，中位隨訪時間。
接受FEEA的患者常規和Z切口組患者特徵的比較
作者接下來檢查了進行FEEA的病例，因為這種吻合手術通常需要延長切口。患者的特徵在兩組之間沒有顯著差異（表III）。除了皮膚切口的長度外，手術和圍手術期因素在兩組之間沒有顯著差異（表IV）。皮膚切口的中位長度在常規時為4.0 cm（範圍3.0-4.0 cm），在Z切口組為2.5 cm（範圍，1.8-4.0 cm）（P = 0.018），這表明作者可以實現更短的切口在FEEA中使用Z技術。使用Z技術，作者使用較短的皮膚切口進行RPS，對手術或圍手術期因素沒有任何影響。
表III。
18例FEEA患者的臨床特徵。
FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; C，盲腸; A，升結腸; T，橫切結腸; D，降結腸; S，乙狀結腸。
表IV。
18例FEEA患者的手術因素和術後預後。
a由日本結直腸癌分類決定。FEEA，功能性端到端ANASTOMOSIS; ICR，回盲部切除術; R，右結腸切除術; T，橫切E結腸切除術; L，左結腸切除術; SSI，手術部位感染; MFT，中位隨訪時間。
討論
儘管腹腔鏡手術空間有限，腹腔鏡手術的發展最近導致了SILS和RPS的引入。以前的某些研究比較了單切口腹腔鏡結腸切除術與常規多道腹腔鏡結腸切除術治療CRC的手術程序和結果（11-13）。手術時間，開放轉換，淋巴結收集次數，住院時間，術後併發症和死亡率無差異。
在作者的研究中，作者還假設臍帶切口的較短長度可能在RPS的CRC手術技術中存在某些困難。然而，常規皮膚切口組和Z皮膚切口組之間的這些因素沒有差異。因此，在腹腔鏡處理方面，較短的臍切口長度不會增加RPS的難度。Fujii等（13）報道，對於CRC，SILS中皮膚切口的中位長度為3.3 cm，Hachisuka等（14）報道了RPS中CRC的曲折皮膚切口。從臍環的上方到下方需要切口。使用Z皮膚切口，作者能夠縮短臍切口的長度，並且在一些情況下，切口在臍環內受限。在臍環內臍帶切口
圖4。
Z皮膚切口（A）皮膚切口後立即切開，（B）縫合後立即切開（C）術後1個月。
總之，作者開發了一種臍Z皮膚切口技術，進行腹部腹腔鏡結腸切除術，臍部皮膚切口長度較短。這似乎是用於CRC的RPS中的有用技術。
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