推陳出新：單忠艷教授解讀新版《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》

引言

由中華醫學會、中華醫學會內分泌學分會（CSE）主辦的中華醫學會第十八次全國內分泌學學術會議於 2019 年 8 月 21～24 日在武漢洲際酒店國際會議中心召開。本次會議邀請了國內外著名內分泌代謝病研究機構的專家教授參會，以冠名講座、專題報告、熱點討論等多種形式展開學術討論。

在 2018 年的中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議上，中國醫科大學附屬第一醫院的單忠艷教授首次公布了新版《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》（以下簡稱《指南》）的更新要點，並針對其中修改的重點做了詳細解讀。時隔 1 年，在本屆會議上，新版《指南》單行本正式發布。在單行本發布之際，讓我們跟隨單忠艷教授再次回顧新版指南有哪些更新要點。

圖 1 單忠艷 教授

《指南》修改背景介紹

2017 年 6 月起，中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會圍產醫學分會和衛健委科研所專家多次溝通交流，決定在 2012 版中國妊娠指南的基礎上修改指南。

自決定修改指南，經歷了 2018 年 3 月和 7 月的兩次專家網審、4 月的專家討論會，最終於 2018 年 8 月 CSE 年會上公布新版《指南》。

新版《指南》共包含 12 個章節，78 個問題，66 項推薦，193 篇參考文獻。在 2012 版的基礎上新增了一個章節，即不孕和輔助生殖與甲狀腺疾病。

妊娠期臨床甲減及

亞臨床甲減的診斷和治療

妊娠期臨床甲減的診斷為血清 TSH＞妊娠期特異性參考範圍上限，血清 FT4＜妊娠期特異性參考範圍下限。如得不到妊娠期特異性參考範圍，可採用普通人群 TSH 參考範圍上限下降 22% 得到的數值或者 4.0 mIU/L。

圖 2 會議現場

為什麼 TSH 的切點值沒有採用 2.5 mIU/L 呢？單忠艷教授指出，對 T1 期 TSH＞2.5 mIU/L 的人進行妊娠 20 周和 30 周時的隨訪發現 TSH＞3.0 mIU/L 的人只分別占 30% 和 20.3%。因此，妊娠早期如採用 2.5 mIU/L 為切點值，會導致亞臨床甲減的過度診斷。

為何採用 4.0 mIU/L 作為診斷切點值呢？這是因為來自中國人群 Meta 分析的結果提示，TSH 在妊娠早期下降了 22%，而且通過多數試劑盒檢測後，普通人群的 TSH 參考範圍上限下降 22% 得到的數值也非常接近 4.0 mIU/L。

對於妊娠期甲減的治療，新版指南中提到，已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需調整 L-T4 劑量，將血清 TSH 控制在正常參考範圍下限～2.5 mIU/L 後再計劃妊娠。臨床甲減婦女在懷孕後 L-T4 替代劑量需增加 20%～30%，產後 L-T4 劑量應調整至妊娠前水平，並需要在產後 6 周複查甲狀腺功能，指導調整 L-T4 劑量。

單忠艷教授提到，對於妊娠期亞臨床甲減，在合併妊娠早期 TPOAb/TgAb 抗體陽性的情況下能明顯增加妊娠不良結局的發生，而給予 L-T4 治療能降低流產的發生風險，多項研究還表明妊娠期亞臨床甲減對後代智力會有影響，但研究中給予 L-T4 治療未能改善後代智力。

新版《指南》中推薦亞臨床甲減根據 TSH 水平和 TPOAb 是否陽性選擇不同的治療方案（詳見表 1），L-T4 劑量選擇同舊版《指南》沒有變化。亞臨床甲減根據 TSH 升高程度給予不同劑量 L-T4 治療（詳見表 2），臨床甲減則按照 2.2～2.4 μg/（kg?d）起始治療。

妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標是一致的：TSH 控制在妊娠期特異性參考範圍的下 1/2，若無法獲得妊娠期特異性參考範圍，則血清 TSH 可控制在 2.5 mIU/L 以下，這一點與舊版《指南》的治療目標略有不同。

表 1 妊娠期亞臨床甲減的治療

表 2 妊娠期亞臨床甲減 L-T4 起始劑量

妊娠期低甲狀腺素血症和

妊娠期甲狀腺抗體陽性

關於妊娠期低甲狀腺素血症，新版《指南》的診斷標準是血清 FT4 水平低於妊娠期特異性參考範圍下限、血清 TSH 正常；治療上，《指南》中建議查找鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等引起低甲狀腺素血症的原因，對因治療。

單忠艷教授提到，若無法得到 FT4 妊娠期特異性參考範圍，T1 期可採用低於普通人群的 FT4 下限值，T2 和 T3 期可採用普通人群的 FT4 下限值降低 13% 和 21% 來診斷。在多因素回歸分析中，妊娠早期碘過量或碘缺乏均會降低 FT4 水平，鐵缺乏更是在妊娠婦女中非常多見，因此篩查病因非常重要。在治療方面，單忠艷教授指出，目前國外各大指南均沒有明確推薦，因此在新版《指南》中對妊娠早期應用 L-T4 治療既沒有推薦也沒有反對。

妊娠期甲狀腺抗體陽性可導致流產、早產風險增高，因此新版《指南》建議妊娠前甲功正常、TPOAb 或 TgAb 陽性的婦女應每 4 周檢測 TSH 水平至妊娠中期末，因妊娠晚期免疫妥協、抗體水平會自然下降，則不需要再監測 TSH 水平。同時，因證據不足，《指南》不推薦 TPOAb 陽性的妊娠期婦女補硒治療。

圖 3 會議現場

妊娠期甲狀腺毒症

妊娠期甲狀腺毒症方面新版《指南》有較多改變，尤其是在治療方面。單忠艷教授提到，已患 Graves 病甲亢的婦女最好在甲功控制正常並平穩後懷孕，即 TSH 水平至少在一個月時間內維持正常水平。正在服用抗甲狀腺藥物的婦女一旦發現懷孕後，建議立即暫停抗甲狀腺藥物並就診。妊娠早期停葯後，監測 FT4 水平正常或接近正常，可繼續停葯。每 1～2 周做臨床評估和 TSH、FT4 或 TT4 檢測。妊娠中、晚期停葯後，如果 FT4 繼續維持正常，可每 2～4 周監測一次甲狀腺功能。根據每次評估結果，決定是否繼續停葯觀察。

而對於出現甲亢癥狀加重、T4 水平升高的妊娠期婦女則需要繼續應用抗甲狀腺藥物，並在妊娠早期優選 PTU。如果在妊娠早期之後需要繼續 ATD 治療，妊娠中、晚期是否將 PTU 改換為 MMI 沒有建議。

圖 4 會議現場

妊娠期碘營養、不孕和

輔助生殖與甲狀腺疾病篩查

在評估妊娠婦女碘營養時，單次尿碘與尿肌酐比值優於單次尿碘濃度。單忠艷教授強調，備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保證至少 250 μg 的碘攝入量。根據不同的地區，制定不同的補碘策略。

在不孕和輔助生殖方面，單忠艷教授強調，對所有治療不孕的婦女監測血清 TSH 水平。亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陰性的擬妊娠婦女應接受低劑量的 L-T4 治療。

最後，單忠艷教授特別提出，對於妊娠期甲狀腺疾病的篩查，普查應當是重要的環節，且效果優於高危人群篩查和不篩查。此外，應當注意普查的指標和時機。

圖 5 會議現場

小結

單忠艷教授從妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減、妊娠期低甲狀腺素血症、妊娠期甲狀腺毒症等多個妊娠期常見甲狀腺疾病入手，對新版《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》做了詳細的闡釋，並且對更新要點和推薦內容進行了重點解釋。

目前，該指南已在《中華內分泌代謝雜誌》和《中華圍產醫學雜誌》2019年8月同步刊出，《中華內分泌代謝雜誌》同時發行指南單行本，期待大家積極閱讀，以更好地幫助妊娠和產後的婦女解決甲狀腺相關的疾病問題。

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