基於遠端橈動脈穿支皮瓣修復鱗狀細胞癌的術中吲哚青綠熒光血管造影

摘要：

基於遠端的橈動脈穿支皮瓣（DBRAPF）可用於手部缺損;然而，穿支的位置因人而異。執行此皮瓣時，術前評估一直是個問題。一名64歲的男性在拇指背部的舊燒傷疤痕上發展為鱗狀細胞癌，並被轉介到作者的診所接受進一步治療。在廣泛切除腫瘤（包括拇指的長短伸肌）後，作者用DBRAPF重建了缺損。那時，使用具有吲哚菁綠（ICG）的近紅外熒光血管造影來識別穿支的位置。在靜脈內注射ICG後，作者可以觀察到在莖突近端約5cm處的攝取。作者設計了一個10×6厘米的島狀皮瓣，以吸收為樞軸點。在皮瓣抬高期間，可以在攝取點確認穿支;然後通過在確定的點旋轉蒂將皮瓣轉移到缺損處。也可以通過ICG血管造影術在術中檢查皮瓣的血管分布。顯示弱ICG熒光的皮瓣尖端表明表皮壞死。然而，整個皮瓣是可行的並且在5年後能夠實現良好的功能而沒有腫瘤複發和轉移。使用ICG血管造影術，DBRAPF可以順利，輕鬆，安全地進行。

基於遠端的橈動脈穿支皮瓣（DBRAPF）可用於手部缺損，並能夠保護橈動脈，這已被犧牲用於反向前臂皮瓣.1-3然而，穿孔分支的位置，形成了樞軸點皮瓣，個體差異2,4-6;因此，對於這種皮瓣，術前評估穿支位置是一個問題。多普勒超聲很難用於此目的，因為它可以檢測橈動脈本身.4即使使用多探測器計算機斷層掃描（MDCT），也很難評估主導穿支，尤其適用於薄皮瓣7;此外，MDCT只能在有限數量的機構中進行.8 Matei等[8]提出，術中血管探查優於術前評估穿支的定位，並報告了一種無術前評估的手術。然而，並非所有外科醫生都熟悉這種技術，並且術前評估將以某種方式進行，以便順利進行手術。

在這項研究中，作者的目的是使用吲哚菁綠（ICG）熒光血管造影來識別DBRAPF的穿支治療拇指上的鱗狀細胞癌。該報告描述了DBRAPF及其對ICG血管造影的有用性。

案例介紹

病人，一名64歲男子，2歲時右手燒傷，隨後右拇指背部出現疤痕。諮詢前大約4個月，瘢痕上出現逐漸增大的腫塊。當腫塊呈現2厘米的皮膚角時，患者去了當地醫院並接受了局部切除術。通過皮膚移植重建缺損。初始切除的組織學發現顯示分化良好的鱗狀細胞癌，類似於疣狀癌，具有陽性邊緣（圖1（圖1）.1）。然後患者被轉診到作者的部門進行廣泛切除。

圖1。

局部醫院的病理成像和廣泛切除的切口設計。A，腫塊的組織學表現為2cm大小的皮膚角，表現出與疣狀癌類似的分化良好的鱗狀細胞癌，並且橈側和深殘端的手術切緣呈陽性。B，由於橈側和深殘端上的正邊緣，對近端指骨和第一掌骨進行大面積切除，距離尺骨5mm，橈側10mm。燒傷疤痕包括在切除術中。

在第一次訪問作者的診所時，作者注意到直徑3厘米的皮膚移植物和從拇指基部背面延伸到手腕的燒傷疤痕。作者進行了廣泛的切除，包括拇指的長短伸展和燒傷瘢痕部位（圖（圖1）.1）。廣泛切除的組織學檢查同樣揭示了皮膚移植下的分化良好，非典型的鱗狀上皮腫塊;前哨淋巴結活檢呈陰性。最初用人造真皮覆蓋8×5cm皮膚缺損，並且在確認陰性邊緣後，計劃在廣泛切除後2周進行重建。

DBRAPF被選中進行重建。近紅外熒光血管造影與ICG [光動力學眼（PDE）; Hamamatsu photonics，Hamamatsu，Japan]用於識別穿支皿的位置。作者靜脈注射2.5毫升ICG並用PDE觀察手腕（見視頻視頻11，補充數字內容1，它在穿支周圍顯示ICG血管造影，。大約1分鐘後，在莖突附近約5cm的區域觀察到ICG攝取（圖2;圖2;視頻視頻11，補充數字內容1，其顯示圍繞穿支區域的ICG血管造影術） ;這被認為是射孔器的位置。作者設計的使用該區域作為樞軸點的皮瓣（圖33）。

圖2。

手腕周圍的ICG血管造影。在莖突近側約5cm處觀察到ICG攝取增加（紅色箭頭）。

圖3。

用於重建的皮瓣設計。使用增加攝取的點（紅色箭頭）作為樞軸點設計6×10cm的皮瓣。

在肌肉之間，在ICG攝取的相同部位觀察穿支血管，並以樹枝狀形狀延伸到筋膜上（Video Video11，Supplemental Digital Content 1，其在穿支區域周圍顯示ICG血管造影術。使用4厘米寬的蒂，作者將筋膜抬高到筋膜下，並通過在樞軸點旋轉蒂將其轉移到缺損處。在抬高皮瓣時，作者能夠通過PDE確認在筋膜上形成了軸向血管網。用PDE評估整個皮瓣的血管循環;總體而言，皮瓣顯示出一定程度的熒光，除了遠端邊緣顯示弱表達（圖4）4，最終發展為表皮壞死。然而，真皮下方的整個皮瓣是可行的，並且在幾周內保守地獲得上皮形成。

圖4。

術中ICG血管造影和術後觀察。A，評估皮瓣表面的血管循環並顯示一定程度的熒光，除了皮瓣尖端周圍的弱表達（紅色箭頭）。B，術後五年，皮瓣適合拇指，使患者能夠在日常生活中舒適地使用手。

5年來腫瘤沒有複發或轉移。此外，拇指的相對功能得以維持，患者可以在日常生活中舒適地使用它（圖44）。

討論

Chang等人於1988年首次報道了DBRAPF作為有效的穿支皮瓣手術，可以保留橈動脈，這是前臂的主要動脈。這個皮瓣的豐富血管網路形成於深筋膜和皮下組織，使其也可用作脂肪皮瓣.2,5 Jeng和Wei5報道在前臂近端三分之一皮瓣高達14×6 cm Koshima等人報道說，由於該區域的骨間前動脈和後骨間動脈的交叉，前臂的整個背側可以用作脂肪皮瓣。相比之下，Saint-Cyr等報道，在筋膜上方可以採集104至333 cm2的皮瓣皮膚區域，因為在筋膜和真皮之間可以發現主要的血管網路。

Yang和Yang9指出，沿橈動脈軸線收集5厘米寬的皮瓣可能在肘關節遠端10厘米處，較小的皮瓣應該用於較大的血管蒂。形成瓣的樞軸點的穿支位於橈骨莖突的0-8cm範圍內2,3,5,6,9; Saint-Cyr等[4]提出它形成一個簇，在連接橈骨莖突和外上髁的線附近有17.6％±11.5％。

作者嘗試使用具有PDE的ICG熒光血管造影術來識別穿支。這種高度安全和有用的技術，包括前哨淋巴結活檢和淋巴靜脈吻合術，正在醫學領域得到廣泛應用.10 對於皮瓣評估，Azuma等11首先報道了這種技術，用於識別前外側穿支血管的位置。大腿皮瓣。最近經常用於乳房再造術中皮瓣血管分布的術中評估.12 Onoda等人將ICG與MDCT和多普勒超聲進行了比較，發現ICG對於

在這項研究中，作者發現，即使在橈動脈非常靠近表面的前臂遠端，也可以專門識別穿支，而不會將其誤認為是橈動脈乾的伴隨顏色發展。這使作者能夠順利設計皮瓣。此外，ICG給葯允許術中評估皮瓣血管分布，這證實了一些表皮壞死區域。當用作脂肪筋膜皮瓣時，DBRAPF可能更有用，因為作者不能通過膚色或任何其他方法來評估血管分布。此外，與包括橈動脈的傳統前臂皮瓣相比，這種皮瓣的血流穩定性較差;因此，在包裹缺陷時應小心，同時在皮瓣上施加一些張力，如作者的情況。

結論

作者使用ICG熒光血管造影術來識別DBRAPF的穿支，用於治療拇指上的鱗狀細胞癌。需要對大量病例進行進一步研究，以確定是否可以僅通過ICG血管造影術一致地檢測穿支。然而，作者的研究結果表明它可能是一種有效的輔助方法，用於評估橈動脈穿支皮瓣並使這一過程更加熟悉。

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